胸部創傷快速而骯髒的指南
胸部受傷每年佔所有創傷性死亡的 25%。 面對胸部創傷患者時，所有 EMS 提供者都必須保持懷疑和警惕，這一點很重要
胸部受傷
胸部損傷是由鈍器外傷、穿透傷或兩者兼而有之。
它們經常出現在：
- 汽車事故
- 從過高的高度墜落（通常垂直 > 15'）
- 爆炸傷害（原發性和繼發性）
- 對胸部的重大打擊
- 胸部壓縮損傷
- 槍傷（GSW）
- 刺傷/刺傷
不同的胸部損傷/創傷，按受累區域分類：
- 骨骼損傷（肋骨、鎖骨、胸骨）
- 肺損傷（氣管、支氣管、肺）
- 心臟/大血管（心肌、主動脈、肺血管）
對於一個人來說，擁有完整的胸腔以進行足夠的通風至關重要。
導致通氣不足的鈍性胸部損傷可迅速導致缺氧和高碳酸血症。
如果不迅速啟動緊急干預措施，將會出現酸中毒和呼吸衰竭。
鈍性胸壁損傷包括從單根肋骨到連枷胸的肋骨骨折，以及胸骨骨折。
隨著吸氣壓力的喪失，穿透性胸部創傷也可能導致缺氧和低碳酸血症。
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關於胸部創傷：肋骨/胸骨骨折
肋骨骨折是最常見的胸部損傷。
雖然對患者來說非常痛苦，但肋骨骨折的問題通常不是骨折本身，而是伴隨骨折的內傷的可能性； 如：
- 氣胸
- 血胸
- 心臟損傷
- 肝臟撕裂傷
- 脾裂傷
前 3 根肋骨骨折不常見； 它們更短、更硬，並受到鎖骨、肩胛骨和上胸壁肌肉的保護。
胸廓任何水平的兩處或多處肋骨骨折與較高的內傷發生率相關。
肋骨 4-9 是最常見的肋骨受傷，因為它們暴露在外且相對固定。
這些肋骨在前面連接到胸骨，在後面連接到脊柱。
肋骨 9–11 fx。 與腹內損傷的高風險相關，尤其是肝臟和脾臟損傷。
胸骨骨折和肋軟骨分離（胸骨與肋骨分離）通常由前部鈍性外傷引起。
由於心臟位於胸骨正後方，因此胸骨骨折或移位時可能會發生心臟並發症，例如心肌挫傷。
注意：我們在現場很難把握，但受約束的乘客比不受約束的乘客更容易發生胸骨骨折。
連枷胸
當 3 根或更多根肋骨在兩處或更多處骨折時，就會出現連枷胸，形成一個自由移動的胸壁部分，與胸部的其餘部分矛盾地移動。
連枷節段可以位於前面、側面或後面。
連枷胸骨可能是由於前鈍力創傷導致胸骨與所有肋骨分離（肋軟骨分離）。
連枷胸會以 3 種方式影響呼吸：
- 胸壁完整性的喪失以及由此產生的連枷段的反常運動會增加呼吸功。
- 在吸氣期間，連枷段的反常運動壓縮了受影響一側的肺，從而減少了潮氣量。 這也是由於連枷段移動時產生的疼痛，患者不願/無法進行深呼吸引起的。
- 肺挫傷會干擾呼吸，導致肺不張和肺泡-毛細血管膜的氣體交換不良。
這些因素導致呼吸不足和缺氧。
肺損傷
除了完整的胸壁外，還需要完整且功能正常的肺系統，以確保足夠的通氣。
常見的肺損傷包括：
- 肺挫傷
- 單純開閉式氣胸
- 張力性氣胸
- 血胸
- 創傷性窒息。
當空氣聚集在肺和胸壁內側之間的胸膜腔中時，就會發生氣胸。
它是穿過壁層和臟層胸膜的鈍性和穿透性胸部創傷的常見並發症。
氣胸分為：
- 單純性氣胸
- 開放性氣胸
- 張力性氣胸
- 單純性氣胸
當臟層胸膜上的一個洞允許空氣逸出肺部並聚集在胸膜腔中時，就會發生簡單的氣胸。
當肋骨骨折撕裂胸膜時，最常引起簡單的氣胸。
當在聲門關閉（屏住呼吸）的情況下在完全吸氣的情況下進行鈍性創傷時，可能會發生這種情況而不會發生骨折。
這導致肺泡內壓力急劇上升，並發生肺泡破裂。 俗稱，紙袋綜合症。
治療：患者通常能夠保持自己的氣道並充分通氣。
在這種情況下，通過 NRB @ 12-15 lpm（SpO2 至少為 94%）給氧。 將患者放在心臟監護儀上並建立 IV 通路。
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如果可能，監測 EtCO2 並在必要時固定脊柱。 患者很少需要 BVM 或插管。
開放性氣胸
當胸壁和胸膜上的孔（通常大於鎳）使空氣聚集在胸膜腔時，就會發生開放性氣胸。
吸氣時，空氣可能會進出胸壁上的孔，導致吸吮性胸部傷口。
治療 : 用在三個側面貼上膠帶的封閉敷料覆蓋伴隨開放性氣胸的穿透。
這有效地創建了一個單向閥，可防止空氣在吸氣時通過穿透進入胸部，但在呼氣時允許空氣逸出，防止發生張力性氣胸。
有時封閉敷料無法正常工作，空氣會積聚在胸腔中。
如果使用閉塞性敷料並出現張力性氣胸的體徵和症狀，請提起敷料的一角以使胸部減壓。
以下簡短視頻顯示了吸吮胸部傷口的正確治療方法。
張力性氣胸
緊張性肺炎是真正的緊急情況； 當肺中的一個孔充當單向閥時，就會發生這種情況，使空氣在吸氣時進入胸腔，但在呼氣時空氣無法逸出。
每次呼吸時，胸腔內的壓力都會增加，從而使肺部進一步放氣。
隨著壓力繼續增加，縱隔被推向健側。
這種轉變導致腔靜脈扭結，減少靜脈回流。
這會產生減少前負荷、減少每搏輸出量、減少心輸出量並最終降低血壓的連鎖反應。
它最終會開始乾擾損傷對側肺的擴張，減少健康肺的潮氣量。
阻塞性休克和缺氧是張力性氣胸的結果。
如果張力性氣胸惡化，則會發生縱隔移位。
心動過速和低血壓會變得嚴重，隨後意識水平下降。
未受累側的肺音會減弱，並且在沒有伴隨的低血容量的情況下，由於返回心臟的靜脈回流減少而發生 JVD。
如果 EMS 完全觀察到氣管偏離，則它是一個非常晚的徵兆，並且在低位發生 頸部.
發紺惡化，失去知覺，最終會發生死亡。
治療：張力性氣胸的治療方法是針頭減壓，這種技能通常僅適用於 ALS 提供者。
BLS 提供者應在快速運送到急診室或與 ALS 單位會合時為這些患者提供 PPV。
當懷疑有張力性氣胸時，在進行任何其他治療之前進行針頭減壓（聯繫 MCP）。
程序：將一根 2-3 英寸 14 g 的導管插入肋骨頂部正上方鎖骨中線的第二或第三肋間空間。
使用足夠長的針很重要。
將針頭插入胸膜腔後，一股氣流通過針頭排出，胸腔立即減壓，張力性氣胸的心肺損傷特徵很快得到糾正。
導管留在原處，通常帶有一個顫動閥，以允許空氣逸出胸腔，但不會重新進入。
多家製造商提供商業針頭開胸套件，或者可以使用 設備 通常在一個 救護車.
張力性氣胸院前治療
血胸
當血液聚集在胸膜腔中時會發生血胸。
它可能發生在鈍性和穿透性胸部創傷中。
肺實質損傷引起的出血是血胸的最常見原因，但這種損傷引起的出血往往是自限性的，因為積聚的血液具有壓縮性，大量的促凝血酶原激酶（一種有助於凝血的血液蛋白） ) 存在於肺中，以及低肺動脈壓，所有這些都有助於促進凝塊形成和止血。
肺實質和動脈和/或靜脈的大面積損傷會導致大量出血（超過 1 升）並導致低血容量性休克。
受傷的肋間動脈出血可能很嚴重，它直接從主動脈分支出來並處於高壓狀態。
積聚的血液會使肺移位和塌陷，減少潮氣量並影響通氣，導致缺氧。
如果任其發展，可能會出現一種稱為張力性血胸的罕見並發症，其表現類似於張力性氣胸。
血胸患者會出現呼吸困難，患側肺音減弱或消失，胸部叩診遲鈍。 此外，還會出現休克跡象，包括心動過速； 呼吸急促; 涼爽，蒼白，出汗的皮膚； 和低血壓。
治療：血胸的管理始於氧合和 IV 通路以及外部出血的控制。
允許允許性低血壓，因為積極的液體容量補充可以稀釋剩餘的血液及其凝血因子，這兩者都會干擾身體對凝塊形成、出血控制和止血的嘗試。
創傷性窒息
當突然和嚴重的胸部擠壓力導致血液從心臟右側通過上腔靜脈回流到頸部和頭部的大靜脈時，就會發生創傷性窒息。
外傷性窒息患者臨床檢查可見上肢發紺、雙側結膜下出血、水腫、面紅、舌腫。
腦血流受損可能導致神經功能缺損、精神狀態改變、意識水平改變或癲癇發作。
治療：外傷性窒息的院前治療以支持治療為主。
儘管有戲劇性的外觀，但在沒有胸內或腹內損傷的情況下，這種情況本身通常是良性的。
提供 脊 固定 如果損傷機製表明可能 脊柱 或脊髓損傷，如果懷疑胸內損傷或缺氧，則給予氧氣。
如果出現休克跡象，則啟動 ALS 干預措施，例如 O2、IV、心臟監測和液體容量復甦。
胸部創傷中的心血管損傷
心血管系統的胸腔內部件的損傷通常會產生毀滅性的並立即危及生命的影響。
常見的損傷包括心包填塞、鈍性心臟損傷和鈍性主動脈損傷。
心包填塞
心包填塞是心包中的血液積聚，導致心臟受壓、心臟充盈受損和心輸出量減少。
急性心包填塞最常見於胸部和上腹部穿透傷的患者，很少與鈍器外傷有關。
刺傷比槍傷更常發生。
在最初的穿透性創傷後，心包密封孔。 受傷心肌的持續出血充滿了心包空間。
心包相對缺乏彈性，即使在短時間內引入少量（60-100 mL）的血液也會導致心包填塞。
心包中增加的壓力被傳遞到心臟，壓縮它並阻止舒張期充分的心室充盈。
這反過來又減少了前負荷、每搏輸出量和心輸出量。
劇烈的低血壓迅速發生。
心臟受壓的結果是舒張壓增加。
隨著收縮壓隨著心輸出量減少而下降，脈壓會變窄，但由於心臟受壓，舒張壓仍然很高。
JVD 可能繼發於心臟右側靜脈回流減少。
除了減少心輸出量外，心臟壓塞還通過壓縮冠狀動脈減少心肌灌注，從而減少心肌氧供應。
與心臟壓塞相關的經典發現包括低血壓、JVD 和低沉的心音，這三個體徵統稱為貝克三聯徵。
這種三聯徵在院前環境中很難識別，因為在嘈雜的救護車中聽診心音可能很困難。
隨著填塞的進展，將出現低血壓和心動過速，脈壓變窄和可能的反常脈（吸氣時收縮壓下降超過 10 mmHg）也會出現。
治療：管理心包填塞的重點是氣道控制、氧合以及通氣和循環支持。
心包填塞的體徵和症狀與張力性氣胸相似，但雙側肺音的存在可以排除後者。
低血壓患者，使用等滲晶體液快速擴容會增加靜脈壓，導致前負荷增加和心輸出量增加，從而提高收縮壓。
鈍性心臟創傷
鈍性心臟外傷是代表一系列心肌損傷的術語，包括：
- 心肌腦震盪描述了一種不會導致心肌直接損傷的鈍性心臟創傷。
- 心肌挫傷發生在心肌受到挫傷時，最常見的是鈍器外傷。
- 心肌破裂是心房或心室壁的急性創傷性破裂。
心肌挫傷通常是由鈍力創傷對胸骨區域造成的，該損傷壓迫了胸骨和脊柱之間的心臟，導致心肌損傷。
心肌損傷可包括心肌內出血、水腫、缺血和壞死，所有這些都會導致心功能不全。
當鈍器外傷導致心室內或動脈內壓力顯著升高到足以使心肌壁破裂時，就會發生心肌破裂。 它通常是高速機動車輛碰撞的結果； 它幾乎總是立即致命的。
鈍性主動脈損傷描述了從主動脈內膜（動脈最內層）的小撕裂到主動脈完全橫斷的一系列損傷，這幾乎總是致命的。
多達 90% 的鈍性主動脈損傷患者在事故現場或入院後數小時內死亡。
無論它屬於哪個範圍，鈍性主動脈損傷都是危及生命的損傷，通常是不受限制的正面碰撞或對胸部的猛烈橫向鈍性撞擊的結果。
由此產生的剪切力和撕裂力在動脈韌帶處的主動脈上施加應力，並且可能發生撕裂。
基於對損傷快速減速機制和休克體徵和症狀的理解，高度懷疑應該提示鈍性主動脈損傷的可能性。
鈍性主動脈損傷的治療包括氣道管理、氧合和通氣，以及對疑似主動脈橫斷繼發的嚴重低血壓患者進行補液。
不要對沒有低血容量的患者進行積極的液體容量管理，因為增加的血管內容量可能會導致受傷血管系統的剪切力更大和損傷惡化。
與所有其他創傷一樣，快速運送到創傷中心至關重要。
胸部創傷是創傷護理的一個非常深入和重要的方面。
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