Liječenje visokog krvnog pritiska

By Cristiano Antonino On Novembar 6, 2022

U borbi protiv kardiovaskularnih bolesti, kontrola visokog krvnog pritiska je ta koja daje najbolje rezultate u smislu isplativosti

Zaista, velike farmakološke intervencijske studije pokazale su da je smanjenje krvnog tlaka od samo 10% dovelo do 40% smanjenja smrtnosti od cerebrovaskularnih nezgoda i 16-20% smanjenja mortaliteta od koronarnih nesreća.

Ovaj rezultat, koji mnogi smatraju skromnim, je, međutim, dobar u poređenju sa smanjenjem koronarnog mortaliteta od 40% postignutim statinima, ali sa više nego dvostrukim smanjenjem kolesterolemije.

Farmakološka istraživanja su doktoru učinila dostupnim veliki broj lijekova sa osnovnim zahtjevima za zadovoljavajuću primjenu u liječenju visokog krvnog pritiska.

Odlikuju ih različita svojstva: mehanizam djelovanja, nuspojave, pomoćna svojstva….

Potonje su posebno one farmakodinamičke karakteristike koje su specifične za određene kategorije antihipertenzivnih lijekova, a ne za druge, a koje ih, odvojeno od njihovog djelovanja na krvni tlak, čine posebno korisnim u liječenju hipertenzije povezane s drugim bolestima ili sa oštećenje organa kao posljedica hipertenzije.

antiaritmička aktivnost
antianginalna aktivnost
regresija hipertrofije lijeve komore
regresija ili usporavanje prirodne istorije ateroskleroze
hipolipidemijska aktivnost
antihemoragijsko djelovanje
prevencija nefropatije
efikasnost kod prostatizma

Glavni zadaci liječnika u odnosu na hipertoničara su dokumentiranje postojanja hipertenzije i definiranje njezine težine, traženje povezanih oštećenja organa i identifikacija pridruženih patologija koje zahtijevaju terapijske mjere koje mogu ometati antihipertenzivne lijekove ili uvjetovati izbor. od antihipertenziva.

Sa izuzetkom kemoterapeutika, antihipertenzivi su danas možda najbogatija kategorija lijekova dostupnih liječniku

Ovo je nesumnjiva prednost u odnosu na ograničenu dostupnost u prošlosti, čak iu nedavnoj prošlosti, ali može dovesti do rizika od potpune dezorijentacije pri donošenju izbora.

Zbog toga je prikladno dodati nekoliko prijedloga koji se odnose na kriterije koje treba slijediti kako bi se uspostavio racionalan i odgovarajući tretman kojim bi se vrijednosti krvnog tlaka vratile na normalu ili što bliže normalnim.

Prvi kriterijum mora se zasnivati na stepenu hipertenzije, bilo blage, srednje ili teške, koji je, iako ima čisto indikativnu vrednost, veoma koristan sa kliničko-terapeutske tačke gledišta.

Kod pacijenata sa blagom hipertenzijom, pre početka terapije je preporučljivo dovoljno produžen period kontrolisanog kliničkog posmatranja, do 4-5 meseci, jer se krvni pritisak može vratiti na normalne vrednosti spontano ili jednostavnim higijensko-dijetetskim merama.

Nadalje, kod blage hipertenzije preporučljivo je započeti s 'lakom' terapijom lijekovima, kao monoterapijom, jer je kontrola krvnog tlaka često laka, a rizik od komplikacija se projektuje daleko u budućnost i u svakom slučaju je nizak.

U slučaju umjerene ili teške hipertenzije, s druge strane, više nema sumnje u primjerenost hitnog farmakološkog liječenja.

U tom slučaju pacijentu će se započeti s terapijom, koja se mora provoditi postepeno i kontinuirano.

To se najčešće provodi u koracima ('step up'): počevši od jednog lijeka, koji se, u slučaju nezadovoljavajućeg terapijskog odgovora, povezuje s drugim lijekom pa trećim i tako sve dok se hipertenzija ne kontrolira.

Ponekad se ne može predvidjeti najefikasniji i najbolje podnošljiv lijek, već se može početi sa kombinacijom dva antihipertenziva, pokušati prekinuti jedan od njih nakon normalizacije vrijednosti napetosti, kako bi se identificirao onaj koji je odgovoran za dobar odgovor (' sići'). Konačno, može se probati jedna vrsta antihipertenziva, koja će se, u slučaju nezadovoljavajućeg odgovora, modificirati drugom s različitim farmakodinamičkim karakteristikama ('side steping').

Prvi način provođenja terapije ('step up') je onaj koji je prije mnogo godina preporučio Američki zajednički nacionalni komitet i još uvijek se široko prati.

Drugi ('step down') se koristi kada je potrebno brzo postići dobru kontrolu pritiska, ali se tada želi olakšati raspored tretmana.

Treći ('bočni korak') zahtijeva dug period posmatranja i treba ga slijediti samo kada se ne žuri s normalizacijom vrijednosti krvnog tlaka, budući da se za mnoge antihipertenzive maksimalni terapijski odgovor pojavljuje tek nekoliko sedmica kasnije.

Drugi koristan kriterijum za potrebe terapijskog pristupa je onaj koji se zasniva na prisustvu ili odsustvu oštećenja organa, odnosno na posledicama hipertenzije.

Jasno je da liječenje hipertenzije koja je već dovela do srčane insuficijencije, cerebrovaskularnih nezgoda ili zatajenja bubrega predstavlja mnogo teže probleme od hipertenzije bez očiglednih komplikacija i zahtijeva znatan trud od strane liječnika.

Treći kriterij je moguće prisustvo popratnih patologija na koje neki antihipertenzivni lijekovi mogu negativno utjecati ili čije liječenje može negativno utjecati na liječenje hipertenzije.

Ovo je slučaj hipertenzije migrene kod koje se primjenom nekardioselektivnih beta-blokatora može kontrolirati hipertenzija i glavobolja, hipertenzije s hipertrofijom prostate, kod koje se preporučuje upotreba a1-blokatora za kontrolu tlaka i polakiurije.

Srećom, ogromnu većinu slučajeva hipertenzije predstavlja, kao što je već spomenuto, blaži i nekomplicirani oblik, tako da problem postavljanja terapije nije toliko presudan i u osnovi se poistovjećuje s problemom izbora lijeka ili lijekova više. pogodan.

Izbor antihipertenzivnog lijeka je, zapravo, i danas u velikoj mjeri empirijski.

U stvari, nemamo kriterijume koji nam omogućavaju da donosimo racionalne terapijske izbore, odnosno na osnovu patofizioloških karakteristika hipertenzivnog stanja.

Najviše se možemo osloniti na neke kliničke podatke, koji imaju određenu važnost za patofiziologiju, ali koji nisu striktno patofiziološki.

Inicijalni izbor antihipertenzivne terapije prema komplikacijama hipertenzije

Hipertrofija lijeve komore: ACE inhibitori, blokatori Ang II AT1 receptora, blokatori kalcijumskih kanala, centralni antiadrenergici
Akutni infarkt miokarda: beta-blokatori, ACE inhibitori
Angina pektoris: beta blokatori, blokatori kalcijumskih kanala
Hipertenzivna nefropatija i blaga bubrežna insuficijencija: ACE inhibitori, blokatori kalcijumskih kanala, centralni antiadrenergici, alfa1 blokatori, diuretici petlje
Uznapredovalo zatajenje bubrega: blokatori kalcijumskih kanala, centralni antiadrenergici, alfa-blokatori, diuretici petlje
Zatajenje srca: ACE inhibitori, blokatori Ang II AT1 receptora, diuretici
Klaudikacija: blokatori kalcijumskih kanala, alfa1 blokatori, ACE inhibitori, blokatori Ang II AT1 receptora
Prvi od kriterijuma kojim treba da se rukovodi lekar pri odabiru lekova za upotrebu je dobra podnošljivost.

Ovo posljednje je dobro čak i sa izuzecima gore navedenih nuspojava za pojedinačne kategorije

Međutim, česta je pojava da na početku tretmana pacijent osjeti onaj blagi osjećaj fizičke, psihičke i seksualne astenije, koji tako često prati i sam pad krvnog tlaka kod pacijenata koji su navikli na režim visoke napetosti: to je zapravo prolazna pojava. , što doktora ne može osloboditi od ostvarivanja svog primarnog cilja, a to je da krvni pritisak vrati na normalne vrijednosti ili što bliže normi.

U izboru antihipertenzivnog lijeka, drugi kriterij je fiziopatološko-klinički:

Inicijalni izbor antihipertenzivne terapije prema kliničko-demografskim karakteristikama pacijenta
Dislipidemija, multimetabolički sindrom: alfa1 blokatori, ACE inhibitori
Hiperurikemija: losartan
Hiperkinetički sindrom: beta blokatori
Trudnoća: alfametildopa, atenolol
Dijabetičari: ACE inhibitori, blokatori kalcijumskih kanala
Crna rasa: diuretici, blokatori kalcijumskih kanala

Zdravstvena potrošnja u Italiji: rastući teret za domaćinstvo

April 11, 2024

Aviary Alert: Između evolucije virusa i ljudskih rizika

April 4, 2024

Dan u žutom protiv endometrioze

Mar 28, 2024

Nada i inovacije u borbi protiv raka gušterače

Mar 27, 2024

Izbor se vrši na osnovu nekih kliničkih karakteristika pacijenta koji se ispituje, karakteristika koje su odraz njegovog fiziopatološkog stanja.

Suočeni sa mladom i tahikardičnom hipertenzijom, koja stoga svakako ima hiperkinetičku cirkulaciju i vjerovatno visok minutni volumen, izbor se lako orijentiše na upotrebu beta blokatora.

S druge strane, kada je suočen s bradikardnim bolesnikom i kod kojeg je preovlađujući porast dijastoličkog tlaka, liječnik je ovlašten da pretpostavi da je minutni volumen srca normalan i da je periferni otpor povećan, pa će svoj izbor orijentirati na lijek. sa vazodilatatornom aktivnošću. .

Konačno, ako prevladava porast sistoličkog tlaka, a diferencijalni tlak je visok, vrlo je vjerovatno da, osim povećanja arteriolarnog otpora, dolazi i do nižeg popuštanja velikih elastičnih žila, pa je stoga moguće koristiti aktivne droge i na male. arterijskim žilama nego na velikim elastičnim žilama, tj. antagonistima kalcija ili ACE inhibitorima.

Drugi kriterijumi za orijentaciju u izboru antihipertenzivnih lekova mogu proizaći iz laboratorijskih testova.

Nalaz hipokalemije izvan bilo kakvog prethodnog liječenja diureticima će dovesti do kontrole aktivnosti renina u plazmi.

Ako je ovo visoko (nakon isključivanja sekundarne renovaskularne hipertenzije koja se može ispraviti), logično je da se početna preferencija usmjeri na inhibitore enzima konverzije i blokatore AT1 receptora ANG II; ako je nizak, logičnije bi bilo pomisliti na hipervolemijsku hipertenziju i preći na diuretike, prirodno povezujući spironolaktone sa tiazidima, zbog hipokalijemije i mogućeg hiperaldosteronizma, iako latentnog.

Otkrivanje hiperurikemije ili hiperglikemije također će učiniti primjenu diuretika opreznom, uzimajući u obzir biohemijske nuspojave ove grupe lijekova.

Ostali elementi koje treba uzeti u obzir su oni koji proizilaze iz sveukupne kliničke procjene pacijenta, s posebnim osvrtom na prisustvo bilo koje povezane patologije i, u slučaju teške hipertenzije, komplikacija same hipertenzije.

Potrebno je samo zapamtiti oprez s kojim se beta-blokatori moraju koristiti kod dijabetičara, te kontraindikacije koje čine prisustvo kronične opstruktivne bolesti pluća ili astme, av blok, dekompenzacija lijeve komore.

Beta-blokatori su kontraindicirani i kod hipertoničara koji imaju intermitentnu klaudikaciju zbog ateroskleroze arterija udova: u takvim slučajevima lijekovi sa vazodilatacijskim djelovanjem (ACE inhibitori, antagonisti kalcija, a1-blokatori) će očigledno postati lijekovi prvog izbora. .

Kod hipertenzivnih pacijenata sa koronarnom bolešću tipa angine, beta-blokatori i blokatori kalcijumskih kanala biće lekovi izbora, barem u prvom redu. U slučaju prethodnog srčanog udara, upotreba beta-blokatora i ACE inhibitora je imperativ, osim ako ne postoje druge kontraindikacije, jer su različite studije pokazale njihovu efikasnost u prevenciji ponovnog infarkta i iznenadne smrti.

Kod hipertoničara sa izraženom bubrežnom insuficijencijom, upotreba diuretika je racionalna, jer su to uglavnom hipervolemični bolesnici; međutim, izbor diuretika mora biti oprezan, s obzirom da su kod pacijenata sa posebno niskim klirensom kreatinina jedini efikasni i dobro podnošljivi diuretici petlje, koji se koriste u većim dozama nego inače.

Niz slučajeva bi se mogao produžiti, ali ovdje je dovoljno navesti neke primjere da se prisjetimo da kod svakog hipertoničara klinička procjena mora biti temeljita i potpuna kako bi terapijski pristup bio racionalan ili čak ne bi bio štetan.