Udførelse af den kardiovaskulære objektive undersøgelse: vejledningen

By Cristiano Antonino On Juni 8, 2023

Den kardiovaskulære objektive test er et vigtigt skridt på intensivafdelingsniveau, da mange af de sygdomme, der kræver indlæggelse på intensivafdelingen på primær eller sekundær basis, involverer selve det kardiovaskulære system.

Det kan forstås, hvordan viden om den fysiske vurdering af det kardiovaskulære system spiller en vigtig rolle i fysiologien og frem for alt i patofysiologien.

I dette kapitel ønsker vi ikke at udtømme det store felt af klinisk kardiovaskulær videnskab, men at give et værktøj til systematisk at analysere patienten med hensyn til klinisk stabilitet og det arterielle og venøse karsystem.

Hjerte-kar-objektiv undersøgelse: INSPEKTION

Under den kardiologiske objektive test står undersøgeren til højre for patienten, mens patienten kan ligge på ryggen, liggende på venstre side eller siddende (på højre side af sengen eller med sengegavlen hævet); generelt er patienten på intensivafdelingen placeret på ryg med en snæver mobiliseringsmargin.

Den generelle vurdering udføres med patienten liggende, mens venstre flanke er reserveret til bedre evaluering af en punktal icterus eller tilstedeværelsen af en mitralklapmislyd; i siddende stilling vurderes karakteristikaene ved en aortamislyd bedre.

Vejrtrækning: tilstedeværelsen af takypnø er et af de mest følsomme tegn til at indikere en kardio-respiratorisk patologi; hyppigheden, rytmiciteten og dybden af åndedrætshandlingerne skal vurderes (de vurderes ubevidst for patienten, ellers er tendensen til hyperventilering). Tilstedeværelsen af ortopnø og/eller dyspnø vurderes også.

Hud: I hæmodynamik er huden et af de organer, der er mest synligt vurderet for farve, halsturgor og trykimpulser; se kapitlet om stød (kapitel 6) for flere detaljer om nytten af hudanalyse i denne henseende.

Prækordialt udkast: fremspring fra brystkassen af hele det prækordiale område; indikerer medfødt hjertesygdom/tidligt liv, når brystet stadig er deformeret.

PALPATION I DEN Hjerte- og kar-objektive undersøgelse

Hjertepalpation i rutinemæssigt klinisk miljø ser ud til at være til lidt nytte og udføres derfor dårligt; det udføres normalt ved hjælp af hånden med 2 fingre flade (normalt pege- og langfingeren) på det normale sted af itto-spidsen, med håndfladen placeret på venstre parasternal linje.

Gennem palpationsanalyse vurderes stedet/størrelsen på itto-spidsen.

Indtil for et par årtier siden kunne det studeres ved hjælp af apikokardiogrammet (APG), som vurderede den positive/negative afbøjning af de forskellige bølger opnået fra transmissionen af tip ichthyto på brystvæggen.

Ichthyto af spidsen: er defineret som transmissionen af kontraktionen af interventrikulær septum gennem brystvæggen; den har generelt dimensioner svarende til en mønt og er placeret fortil i forhold til hjertespidsen; gennem dets rumlige modifikationer og det forskellige tidspunkt for indtræden kan information om hjertekamrene opnås.

Timing af apex beat:

Systole: I normale tilfælde ser den normale pulsation en kortvarig udadgående bevægelse af huden i begyndelsen af systole, med en tilbagevenden til baseline position i slutningen af systole.

I tilfælde af en hyperkinetisk pulsering er der en ichthus med større amplitude og generelt på grund af hyperdynamiske kardiovaskulære situationer (såsom hyperkinetiske syndromer); der kan være en langvarig pulsation med en løftende ichthus, af langvarig varighed, hvilket altid indikerer en hjertepatologi (såsom en venstre ventrikulær hypertrofi eller en ventrikulær aneurisme) eller en tilbagevendende pulsation defineret som en signifikant re-entry af punctal ichthus , som detekteres i slutningen af systole; i dette tilfælde opstår der en differentialdiagnose mellem former for constrictive pericarditis/pleuropericardiale adhæsioner (med omfattende re-entry) og ventrikulær overbelastning (med omskrevet re-entry).

Presystole: En præ-systolisk spids ichthis skyldes atrieflimren, som normalt repræsenterer den taktile ækvivalent af IV-tonen i situationer, hvor det ventrikulære telediastoliske tryk er forhøjet.

Typisk er disse situationer med ventrikulær hypertrofi, iskæmisk hjertesygdom, ventrikulær aneurisme, arteriel hypertension og/eller valvulær/subvalvulær aortastenose.

Protodiastole: typisk på grund af overfyldning af ventriklen, er det den taktile ækvivalent til tone III, i situationer med alvorlig ventrikulær patologi såsom mitral insufficiens, interventrikulære/interatriale defekter og/eller kongestiv hjertesvigt.

Placering af ictus cordis:

Normal ictus cordis: lokaliseret i det 5. interkostale rum, 1 cm medial til venstre hemiclavicular linje, hvis oprindelse stammer fra en anterior og højre vridning af den apikale region (vedrørende venstre ventrikel), der forekommer ved begyndelsen af systolen (på grund af spiral) arrangement af myokardiefibre).

Venstre ventrikulær hypertrofi: hvis dette er betydeligt, roterer skillevæggen om sin hovedakse mod uret (så de venstre kamre bliver mere anteriore); ved koncentrisk hypertrofi bliver hjerte-yctus mere fremtrædende, mere omfattende end normalt, mens hjerte-yctus ved excentrisk hypertrofi forskyder sig til venstre og inferior.

Højre ventrikulær hypertrofi: skillevæggen roterer på hovedaksen i retning med uret (de højre kamre bliver mere anteriore), med en venstre parasternal/epigastrisk impuls genereret af den forreste væg i højre ventrikel, som bedst palperes af håndens Tenar eminens ( placeret på venstre parasternal niveau).

Hjerte-kar-objektiv undersøgelse, PERCUSSION:

På det kardiovaskulære område anvendes den perkussive teknik ikke, da den ikke tilføjer yderligere klinisk information til den, der er opnået fra en god objektiv test, den er også unøjagtig og af tvivlsom diagnostisk anvendelighed.

AUSKULATION:

I det kardiovaskulære område fokuserer auskultation på opfattelsen af blodets turbulente bevægelser og dets vibrationer mod hjerteklapperne og/eller arterievæggene, således at de opfattes med phonendoskopet (ved forskellige frekvenser).

Auskultationsfoci er de punkter med maksimal intensitet, hvor lyde fra en bestemt ventil kan høres; mitralfokus opfattes ved itto af spidsen, tricuspidale fokus ved venstre V interkostalrum på venstre parasternal linje, aortafokus i niveau med højre II interkostalrum på højre hemiclavicular linje og pulmonal fokus ved niveau af venstre II interkostalrum på venstre hemiclavicular linje.

Derudover er der Erbs område, placeret i niveau med venstre III interkostalrum på venstre halvklavikulær linje (umiddelbart under pulmonal fokus), hvor visse aorta patologier bedre kan opfattes.

Auskultationsområderne er de forskellige perifere distrikter, som først nås af de forskellige hjertetoner; hver støj kan strække sig ind i sine egne kompetenceområder (især mitralstøj er i stand til at sprede sig vidt), så kun ved subtraktionseffekt kan det udledes, at en mislyd i aksillærområdet er af mitralkompetence og en mislyd kl. hals niveau er af eksklusiv kompetence for aortaklappen.

Hjerte-kar-objektiv undersøgelse: DEN FØRSTE TONE

Den første hjertetone repræsenterer omdannelsen af blodets akustiske energi på mitral-/trikuspidalklappen (ifølge nogle forfattere er det givet ved kombinationen af de to klapper, ifølge andre forfattere er det ikke), som bestemmer begyndelsen af systole; den er struktureret af tre komponenter: en første lavfrekvent komponent, efterfulgt af en hovedkomponent med høj frekvens og høj amplitude og slutter med en sidste lavfrekvent komponent.

Strukturen af den første tone kaldes trifasisk.

I fase: repræsenterer de første bevægelser af ventrikulærvæggen, som hurtigt spændes omkring det inkompressible ejektionsvolumen;

Fase II: repræsenterer stigningen i tryk på grund af ventrikulær kontraktion med tilhørende vibration af de atrioventrikulære ventiler, som genererer de høje og intense frekvenser (faktisk repræsenterer den hovedkomponenten af den første tone);

Fase III: repræsenterer stigningen i tryk, der strømmer ind i de store kar, med svingning af deres rødder;

Intensiteten af den første tone er forbundet og afhænger af inotropismen (ΔP/Δt) på en direkte korreleret måde, af stivheden af klapspidserne (i tilfælde af mitralstenose kan der genereres en lukkepop) og af klappen faktisk en større intensitet indikerer tilstedeværelsen i telediastole af fjerne klapblade (som under takykardi), og en lavere intensitet indikerer tilstedeværelsen i telediastole af tættere klapblade (som ved bradykardi).

Faktisk skal det huskes, at den mitraglio/tricuspidale klapbevægelse har maksimal åbning under den første fase af diastolen, og så langsomt kommer tættere på i den sene fase; denne sene fase reduceres, indtil den forsvinder i tilfælde af takykardi.

Derfor forståelsen af, hvad der blev sagt tidligere om, at intensiteten af førstnævnte er relateret til hjertefrekvens.

Hjerte-kar-objektiv undersøgelse, anden tone

Den anden tone repræsenterer transformationen af blodets akustiske energi på aorta- (eller pulmonal) klappen, som bestemmer begyndelsen af diastolen; anden tone har en højere tonehøjde end første tone, meget mere intens i de øvre auskultatoriske foci.

Tonen skyldes lukningen af de semilunarventiler, der genereres af de retrograde strømme på grund af trykfaldet i ventriklen under frigivelsesfasen, hvilket resulterer i vibrationer af de vaskulære vægge.

Tonens intensitet afhænger af trykværdierne i de forskellige ventilsegmenter; derfor er aortakomponenten normalt meget mere intens.

Fysiologisk spaltning: Det er normalt, at afstanden mellem A2 og P2 ved indånding er cirka 0.04 sek., mens A2 ved udånding vender tilbage synkront med P2.

Dette fænomen ser ud til at være relateret til tilstedeværelsen af et større venøst tilbageløb af blod under den inspiratoriske fase i de højre kamre (se kapitel 2.7.2), hvilket kræver en længere ventrikulær tømningstid.

Fysiologisk fordobling kan forstærkes på en konstant måde (især i tilfælde af lungestenose), eller den kan modificeres med vejrtrækning, men accentueres i stigende grad (som i tilfælde af højre grenblok).

Fixed splitting: Fixed splitting er defineret som når der er en toneafstand, der forbliver konstant mellem A2 og P2 (generelt omkring 0.03-0.08 sek.); denne mekanisme er forbundet med tilstedeværelsen af en venstre-højre shunt, med forekomsten af øget fyldning af de højre kamre under udånding (som i tilfælde af åbenhed af Botallo-kanalen, en inter-atriel defekt osv.).

Under den inspiratoriske fase opstår derfor den 'klassiske' mekanisme med fysiologisk fordobling, og under den ekspiratoriske fase fører sænkningen af trykket i højre kamre (på grund af en reduktion i venøst tilbageløb) til en shunt med en deraf følgende stigning i lokal flow og vedholdenhed af fordoblingen, som forbliver fast ved auskultation.

Paradoksal spaltning: dette defineres som en spaltning, hvor A2 under inspiration bliver synkron med P2, mens afstanden mellem P2 og A2 ved udånding forlænges til omkring 0.04 sek.

Dette er et fænomen relateret til forsinket lukning af aortaklappen som i tilfælde af aortaklapstenose, markant hypertension, venstre ventrikulær dekompensation osv.).

DEN TREDJE TONE I DEN Hjerte- og kar-objektive undersøgelse:

Den tredje tone er defineret som en lavfrekvent protodiastolisk tone, hørbar i de ventrikulære kamre (især i venstre thoraxmargin) som en mat støj, der forekommer ca. 0.12-0.15 sek. efter den anden tone (det er således generelt godt hørbar) , hvis tilstedeværelse fører til udseendet af en protodiastolisk galop (af ventrikulær oprindelse).

Dannelsen af den tredje tone menes at være relateret til en atrioventrikulær trykforskel med to mulige årsager:

Valvulær oprindelse: der er et snap af chordae tendineae på grund af overtryk i åbningen af atrioventrikulærklappen; dette pludselige snap (bundet til ekstremt stive strukturer eller omvendt meget løst) ville generere lyden.

Muskulær oprindelse: vibrationer forekommer i venstre ventrikelmuskulatur på grund af hurtig og pludselig fyldning (som ved diastolisk dysfunktion eller svær systolisk dysfunktion).

Tilstedeværelsen af en tredje tone kan være parafysiologisk hos unge efter fysisk anstrengelse, hvorimod det hos voksne næsten altid indikerer ventrikulær overbelastning af diastolisk oprindelse med ventrikulær insufficiens.

Hjerte- og kardiovaskulær objektiv undersøgelse, FJERDE TONE:

Det, man kalder den fjerde tone, er en telediastolisk (eller også præsystolisk) tone, hørbar som en lavfrekvent sløv lyd, der genereres omkring 0.06-0.10 sek. efter P-bølgen i EKG, lige før den første tone; dens tilstedeværelse fører til udseendet af en præsystolisk galop (af atriel oprindelse).

Oprindelsen af den fjerde tone menes at være produceret af atrierne på grund af overdreven blodkompression, især under atriel systole med øget kontraktil aktivitet af selve atriet (se kapitel 2.7.4).

Hovedårsagerne er arteriel hypertension, alvorlig aortaklapstenose (med maksimale gradienter større end 70 mmHg), hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, myokardieiskæmi, mitralinsufficiens.

ANDRE STØJ

Åbningsknap: dette er mitralklappens åbningsknap, som ofte er hyppigere end den relative mumlen; det er en højfrekvent lyd, der vises efter 0.07-0.12 sek. fra den anden tone, godt hørbar på venstre parasternal område ved indsættelsen af den ipsilaterale IV costa, med en intensitet uafhængig af den inspiratoriske fase.

Det menes at være relateret til en pludselig spænding af mitralspidserne (som en udfoldning af sejl i en båd) på grund af en vigtig trykforskel mellem atriet og ventriklen.

Intensiteten og forsinkelsen af lyden afhænger af klapanatomiske ændringer (såsom forkalkninger) og størrelsen af den transvalvulære trykgradient.

Åbningen forsvinder, når folderne bliver for stive og ikke længere fleksible og/eller hvis mitralinsufficiens er til stede.

Af:

-mitral stenose (hyppigste tilstand);

-mitral regurgitation;

-gennemtrængning af Botallo's kanal;

-ventrikulær septal defekt;

-atrial myxom;

-ventilprotese;

-parafysiologisk (efter fysisk anstrengelse på grund af flowhyperkinesis).

Protosystolisk klik: det er et ejektionsklik svarende til åbningen af aorta- og/eller pulmonale semilunarventiler (i tilfælde af klapstenose) eller fra aortaroden (hos patienter uden klappatologi); det er en lyd relateret til den tredje fase af den første tone komponent, på grund af vibrationer af roden af de store kar.

Det er generelt på grund af aortaklapstenose, hyperkinetiske tilstande (på grund af accelereret ejektion fra venstre ventrikel), aortosklerose (især hos ældre patienter) og/eller hypertensiv kardiovaskulopati (på grund af tilstedeværelsen af en snoet, sklerotisk, ikke-kompatibel aortarod forbundet med accelereret ejektion fra venstre ventrikel).

Meso-telesystolisk klik: dette er et klik, der opstår i den meso-telesystoliske fase (meget senere end proto-systoliske klik), ofte forvekslet med en splitsekund tone.

Det skyldes generelt forskellige situationer såsom asynkron myokardiedyskinesi/kontraktion, papillær muskeldysfunktion, mitralprolaps (fra myxomatøs degeneration med spidsprotrusion ind i atriet).

Perikardiegnidning: Perikardiegnidningsstøj er sædvanligvis trifasisk (bestående af en systolisk, protodiastolisk og præsystolisk komponent), mere sjældent er den bifasisk eller monofasisk.

Det har den egenskab, at den bliver accentueret ved indånding ved diaphragmatisk sænkning, hvor det parietale perikardium og det forreste viscerale perikardium kommer sammen.

Den har generelt en barsk og strid klang, som nogle gange opfattes som en vibration, af forbigående karakter og forsvinder på grund af overdreven perikardieudstrømning.

Relaterede sider

Sundhedsudgifter i Italien: en voksende byrde på husholdningen

April 11, 2024

Aviary Alert: Mellem virusudvikling og menneskelige risici

April 4, 2024

En dag i gul mod endometriose

Mar 28, 2024

Håb og innovation i kampen mod kræft i bugspytkirtlen

Mar 27, 2024

Pacemakerlyd: Dette betragtes som en 'ekstralyd' produceret af den elektriske pacemaker på grund af diffusionen af den elektriske strøm ind i de nærliggende interkostale nerver, hvilket frembringer sammentrækninger af de interkostale muskler.

Det har en tendens til at falde i intensitet ved indåndingen.

Det er normalt en støj, der tydeligt kan skelnes fra hjertetoner.

Galopperende rytmer: Tretaktssekvenser, hvor der er en tilføjet tone af systolisk/diastolisk oprindelse (som er henholdsvis III- eller IV-tonen) defineres som sådan og forekommer generelt med hurtig frekvens.

De er svage, lavfrekvente toner (derfor kan vurderes med ringeklokken på phonendoscope) hørbare med en patient placeret på ryggen, mens de virker svagere, hvis patienten sidder eller er placeret i orthostase.

Systolisk galop: dette er systolisk tilføjet lyd (som kan være enten protosystolisk, mesosystolisk eller telesystolisk), hvor den tilføjede lyd kaldes kliksystolisk.

Det kan variere meget i intensitet, især afhængigt af patientens stilling og åndedrætshandlinger; det høres bedst i det apiko-sternale område.

Diastolisk galop: er en diastolisk tilføjet støj af forskellig oprindelse; det kan være af atriel oprindelse (presystolisk), hvor den tilføjede tone er IV-tonen, af ventrikulær oprindelse (protodiastolisk), hvor den tilføjede tone er III-tonen eller af summation (normalt mesodiastolisk), hvor den tilføjede tone skyldes sammensmeltningen af III med IV-tonen, en tilstand yderligere begunstiget ved afkortning af diastolen ved takykardi; i de sjældne tilfælde, hvor der ikke er en fuldstændig sammensmeltning af de to tilføjede toner, og der opstår en "firedobbelt rytme" (lokomotivrytme).

HJERTESUL:

Blodturbulens er grundlaget for den fysiske forklaring af mislyde, defineret som opfattelsen af turbulent blodbevægelse; baseret på forholdet (radius x hastighed x densitet)/viskositet opnås Reynold-tallet; ved konstant tæthed og viskositet (undtagen i onko-hæmatologiske patologier) kan strukturens radius og blodets hastighed føre til en stigning i Reynold-tallet, derfor til udseendet af turbulent bevægelse.

Man kan derfor sige, at høj hastighed, lokal stenose, vaskulær ektasi og kombinationen af stenose/ectasia fører til øget turbulent bevægelse af blod, derfor øget blæsning.

Beliggenhed: Det forekommer vigtigt at beskrive startområdet for mislyden (Mitral, Tricuspidal, Aorta, Pulmonal) og dens bestråling (mod aksillen, mod halsen osv.).

Timing: timingen af en mislyd er en af de grundlæggende karakteristika for at klassificere en mislyd og er faktisk baseret på den fase af hjertecyklussen, hvori de forekommer (systolisk/diastolisk/kontinuerlig). Ud over dette kan de stratificeres efter underfasen af hjertecyklussen, hvori de forekommer: 'proto', når det er en tidlig fase, 'meso', når det er en mellemfase, 'tele', når det er en sen fase og 'pan', når det er hele fasen.

Intensitet: Klassisk er intensiteten af åndedrættene kategoriseret på en skala fra 0 til 6, hvor åndedrættet på 1/6 forekommer meget let, meget stille og generelt er mærkbart ikke umiddelbart, men kun med tilstrækkelig koncentration og stilhed, åndedrættet af intensitet 2/6 virker let (stille), men umiddelbart mærkbar ved auskultation. Åndedragene med intensitet 3/6 er defineret som moderat svage, af middel intensitet og godt hørbare, mens åndedragene med intensitet 4/6 er defineret som intense (højt) med et ryster, der virker mærkbart, når phonendoskopet er fuldt understøttet. Intensitet 5/6 pust er intense (højt) med et kogger, der er mærkbart selv med et delvist løsrevet phonendoskop, og intensitet 6/6 pust er meget intense med et kogger, der er mærkbart, selv med phonendoscope helt løsrevet.

Form: mumlen kan også defineres i henhold til deres tidsforløb, klassisk lagdelt i crescendo- eller decrescendo-former eller diamantformer (når de har en crescendo- og en decrescendo-fase).

Frekvens: vejrtrækninger klassificeres efter den lydfrekvens, hvormed de opfattes i lavfrekvente former (omkring 80 Hz), mellemfrekvente former (omkring 80-150 Hz) og højfrekvente former (over 150 Hz).

Kvalitet: kvaliteten af et åndedræt er en særegen egenskab, der afhænger af den involverede type ventil og typen af skade, der genereres, fordi disse to aspekter bestemmer intensiteten og typen af turbulent bevægelse. Du kan have et hårdt åndedrag (med en hård kvalitet), et sibilerende åndedrag, et kvidrende åndedrag, et sødt åndedrag (med en mere musikalsk karakter) eller et åndedrag med andre ejendommelige karakteristika (mågeskrig osv.).

Systoliske pust:

Fra udkast: mislyden forekommer i systole (før eller efter åbningen af de semilunarventiler), med en "diamant"-form, genereret af den transvalvulære trykforskel (mellem ventriklen og arterien). Sværhedsgraden af valvulopatien korrelerer med forsinkelsen i mumlens maksimale intensitet: Jo senere intensiteten er, jo større er obstruktionen. Typisk fra aortaklapstenose: (både valvulær og subvalvulær), fra hypertrofisk kardiomyopati (differentialdiagnose med valvulær stenose, men har normalt ikke anden tone, fordi den er dækket af mislyden, der begynder før klappen åbner), fra høje flowforhold (jo større systolisk output, jo større 'flowmislyd') og i tilfælde af postvalvulær ektasi.

Fra opstød: i disse tilfælde forekommer mislyden i systole, under isovolumetrisk kontraktion (det er derfor, den inkluderer I-tonen), og intensiteten/varigheden er parallel med trykgradienten over åbningen, hvor den stammer fra. Det er typisk på grund af retrograd blodgennemstrømning fra ventriklerne til atrium via AV ostium, som er inkontinent og/eller på grund af tilstedeværelsen af en interventrikulær defekt; den pan-systoliske form er relateret til den næsten konstante trykforskel, kvaliteten er generelt 'blæsende' på grund af det høje tryk og den smalle åbning. Intensiteten af mislyden korrelerer med sværhedsgraden af valvulopatien. Typisk fra mitral insufficiens, interventrikulær defekt, trikuspidal insufficiens.

Diastoliske mislyde:

Fra udkast: mislyden opstår i slutningen af diastolen, telediastolisk (nogle gange meso/telediastolisk), ofte med en præ-systolisk forstærkning på grund af den atrielle systole-komponent.

Det skyldes stenose af den valvulære ostia (oftest mitralklappen), også på grund af delvis sammensmeltning af de to foldere og/eller chordae tendineae.

Mislydens form er relateret til den transvalvulære trykforskel, med en præ-systolisk accentuering på grund af øget intra-atrielt tryk.

Fra opstød: mislyden forekommer ved begyndelsen af diastolen, aftagende, af variabel varighed; det skyldes typisk aorta-insufficiens eller pulmonal insufficiens med en transvalvulær trykgradient, der opstår på grund af inkontinens i de semilunarventiler. Sværhedsgraden korrelerer med varigheden af mislyden.

Kontinuerlige sug:

Kontinuerlige mislyde er mislyde, der vedvarer gennem systole og diastole uden afbrydelse, typisk på grund af tilstedeværelsen af shunts mellem kar; mislyden opstår ved differentialdiagnose med valvulopatier.

Typiske former for kontinuerlig mislyd er åbenhed af Botallos kanal (den mest almindelige tilstand i befolkningen), tilstedeværelsen af shunts i aorto-pulmonal vinduet, tilstedeværelsen af høje interatriale defekter med aortaklapinsufficiens, ruptur af en aneurisme af en sinus af Valsalva i atriel eller højre ventrikel, tilstedeværelsen af thyreoidea-mislyd (i tilfælde af hyperthyroidisme), tilstedeværelsen af en venøs summen (accelereret venøs flow) og/eller tilstedeværelsen af perifere morfologiske abnormiteter eller kirurgiske anastomoser.

IKKE-PATOLOGISKE MYLLER:

Fundet af en mislyd er ikke altid en indikation af patologi; der er mange situationer, hvor fundet af en mislyd blot er en indikation af en stigning i turbulent blodgennemstrømning, uden at dette frivilligt indikerer en valvulopati.

Sådanne mislyde (defineret som 'ikke-patologiske') klassificeres yderligere i uskyldige mislyde, fysiologiske mislyde og relative mislyde.

Uskyldige mumlen:

Uskyldige mislyde er harmløse mislyde, der ikke er forbundet med strukturelle eller funktionelle ændringer i hjertet; i barndommen har cirka 50 % af patienterne en uskyldig mumlen, der kan vare ved i årevis og derefter pludselig forsvinde.

Apikosternale mislyde: disse er mislyde, hvis maksimale intensitet opfattes i den apicosternale region;

TeLesystolisk mislyd: opfattes bedst ved apex, den kan begynde efter et systolisk klik og/eller en systolisk galop; det skal udelukkes, at det skyldes en dysfunktion af papillærmusklerne og/eller mitralprolaps; hvis det er tilfældet, har det ingen klinisk og/eller prognostisk indvirkning.

Apikal-musikalsk systolisk mislyd: dette er en mislyd, der bedst opfattes ved hjertespidsen eller venstre nedre brystkant (sjældent også langs lungeområdet); på fonokardiogrammet præsenteres det med en ensartet frekvens (musikalsk karakter). Det er en meget almindelig mumlen i barndommen, uden patologisk betydning.

Lige rygsyndrom: dette er en mislyd på 1-3/6 intensitet, sekundært til tabet af normal dorsal kyfose, med asymptomatisk kompression af hjertet og store kar. Denne anatomiske abnormitet fører til dannelsen af en turbulent bevægelse af blod, der opfattes langs venstre brystmargin/III interkostalrum, med aftagende inspiration. Tryk på brystet er vist at øge intensiteten af mislyden.

2. interkostalrum-mislyde: disse er ikke-patologiske mislyde, hvis maksimale intensitet opfattes på niveau med det venstre 2. interkostale rum;

Pulmonal systolisk ejektionsmislyd: Dette er en meget hyppig mislyd, der er forbundet med tilstedeværelsen af en funktionel stenose i højre ventrikeludstrømningskammer eller i lungearterien med dannelse af hvirvlende bevægelser. Det er først af patologisk betydning.

Graviditetsmislyd: dette er en kontinuerlig støj med diastolisk accentuering, ofte til stede i graviditetens andet trimester, i barselperioden og/eller under amning. Det er mest almindeligt på det 2. interkostale rum, og udslettes ved phonendoscope kompression; det menes at skyldes høj flow mellem aorta og de indre brystarterier.

Lige rygsyndrom: se forrige afsnit.

Cervikal mislyde: disse er mislyde, der bedst opfattes på niveau med karrene i nakken;

Venøs summen: er en kontinuerlig støj med diastolisk accentuering (til stede hos 95 % af børn), mest intens under sterno-cleido-mastoidmusklen og bedst hørt med patienten siddende. Det kan nogle gange overføres til II-III interkostalrummet, blive udslettet ved kompression af nakkevenerne og accentueres ved at dreje hovedet kontralateralt. Det er til stede hos voksne med svære hyperkinetiske tilstande såsom anæmi, thyrotoksikose, graviditet osv.

Supraklavikulær arteriel mislyd: dette er en mislyd hørt i det supraclavikulære område, som ofte simulerer en aorta/lungemislyd fra stenose; det er ikke en pansystolisk mislyd, men fremstår meget mere intens over de cervikale kar, udslettet ved kompression af carotis/succlavikulære arterier. Det er blottet for patologisk betydning.

Uskyldige diastoliske mislyde: disse er ikke synonyme med organiske mislyde, men er 'flowmislyde', auskulteret ved hjertespidsen i situationer, der er ledsaget af høj output (kredsløbshyperkinese/hyperdynamiske tilstande). Normaliteten af EKG/ekkokardiografi gør det muligt at udelukke lokale patologier; de har ingen prognostisk effekt.

2) Fysiologiske mislyde:

Fysiologiske mislyde er turbulente bevægelser, der findes i hyperdynamiske tilstande, faktisk forbundet med en stigning i blodcirkulationens hastighed. De kan være parafysiologiske som i tilfælde af fysisk træning og/eller følelsesmæssige reaktioner (frygt, angst) eller patologiske som en indikation på ekstra-kardial patologi såsom i tilfælde af feber, thyrotoksikose, fæokromocytom, anæmi (CAVE: blodviskositet er reduceret), kronisk lungehjerte; beri-beri, AV fistler (fra graviditet, levercirrhose, knogle Paget, egentlige fistler) osv.

3) Relative mumlen:

Relative mislyde er mislyde frembragt af strukturelle ændringer, som ikke påvirker hverken klapperne eller nogen unormal hjerte- og/eller vaskulær kommunikation; i modsætning til organiske mislyde har de en tendens til at forsvinde efter passende behandling, der forbedrer ventrikulær inotropisme og korrigerer eventuel kardiomegali. Eksempler kan være en punctal holosystolisk mislyd fra mitral insufficiens (sekundær til venstre ventrikulær dilatation), en venstre parasternal/xiphoid holosystolisk mislyd fra trikuspidal insufficiens (sekundær til højre ventrikulær dilatation) eller en diastolisk mislyd fra relativ mitral stenose til den sekundære mitralisstenose ikke ledsaget af ekspansion af den valvulære fibrøse rand.