Διαχείριση του ασθενούς με οξεία και χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια: μια επισκόπηση

By Κριστιάνο Αντωνίνο On 18 Απριλίου 2023

Η αναπνευστική ανεπάρκεια, στους διάφορους τύπους της, είναι μια κατάσταση που πρέπει να γνωρίζουν πολύ καλά όσοι εργάζονται σε έκτακτη ανάγκη

Αντιμετώπιση ασθενούς με αναπνευστική ανεπάρκεια

Η αντιμετώπιση του ασθενούς με αυτή την κλινική εικόνα είναι ιδιαίτερα περίπλοκη και διατρέχει κίνδυνο θανάτου.

Καλό είναι λοιπόν να μελετήσετε προσεκτικά τα αίτια, τα συμπτώματα και τις συνέπειες, ώστε να παρέμβετε καλύτερα.

Επιπλέον, στο τέλος του άρθρου θα μπορείτε να βρείτε πολλές ad hoc πληροφορίες.

Η «αναπνευστική ανεπάρκεια» αναφέρεται σε ένα σύνδρομο που προκαλείται από την αδυναμία ολόκληρου του αναπνευστικού συστήματος (όχι μόνο των πνευμόνων όπως λανθασμένα πιστεύεται) να εκτελέσει τις πολλές του λειτουργίες, συμπεριλαμβανομένης της ζωτικής λειτουργίας της εξασφάλισης επαρκούς ανταλλαγής αερίων για το σώμα (διοξείδιο του άνθρακα - οξυγόνο) τόσο σε κατάσταση ηρεμίας όσο και κατά την άσκηση.

Σε ασθενή με αναπνευστική ανεπάρκεια, εμφανίζεται υποξαιμία (μείωση των επιπέδων οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα) που μπορεί να συσχετιστεί με υπερκαπνία (αύξηση των τιμών του διοξειδίου του άνθρακα) που μπορεί να είναι δυνητικά θανατηφόρα.

Δεδομένου ότι είναι μια κλινική κατάσταση που εμφανίζεται στην πορεία διαφόρων ασθενειών, δεν θεωρείται ασθένεια από μόνη της, αλλά σύνδρομο.

Νορμοκαπνική και υπερκαπνική αναπνευστική ανεπάρκεια

Ανάλογα με το αν επηρεάζει μόνο την παροχή οξυγόνου ή και την απομάκρυνση του διοξειδίου του άνθρακα, μιλάμε για:

Νορμοκαπνική (ή μερική ή υποξαιμική ή τύπου Ι) αναπνευστική ανεπάρκεια: παρατηρείται υποξαιμία χωρίς υπερκαπνία, δηλαδή χαμηλά επίπεδα PaO2 παρουσία φυσιολογικών επιπέδων PaCO2 (PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 < 45 mmHg).
Υπερκαπνική (ή ολική, ή ολική, ή τύπου ΙΙ) αναπνευστική ανεπάρκεια: παρατηρείται τόσο υποξαιμία όσο και υπερκαπνία, δηλαδή τόσο χαμηλά όσο και υψηλά επίπεδα PaO2 (PaO2 < 60mmHg, PaCO2 > 45mmHg). Σε αυτή την περίπτωση, ειδικά στις σοβαρές μορφές και σε αυτές με ταχεία έναρξη, η περίσσεια του διοξειδίου του άνθρακα που υπάρχει κάνει το αίμα όξινο (δηλαδή το pH του αρτηριακού αίματος πέφτει κάτω από 7.30). Στην πρώτη φάση, τα νεφρά προσπαθούν να ρυθμίσουν και να αντισταθμίσουν αυτή την περίσσεια οξύτητας, θέτοντας διττανθρακικά στην κυκλοφορία. Όταν ακόμη και αυτός ο αντισταθμιστικός μηχανισμός καθίσταται ανεπαρκής, εμφανίζεται αναπνευστική οξέωση, μια κατάσταση που αντιπροσωπεύει μια επείγουσα ιατρική κατάσταση.

Και οι δύο τύποι μπορεί να εκδηλωθούν σε οξεία ή χρόνια μορφή.

Υπάρχει επίσης μια τρίτη μορφή: η επιδεινούμενη χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια, που ονομάζεται επίσης «οξεία επί χρόνια», η οποία είναι μια συχνή επιπλοκή σε ασθενείς με ΧΑΠ.

Μια άλλη πιθανή ταξινόμηση βασίζεται στο γεγονός ότι εμφανίζεται μόνο με σωματική άσκηση ή ακόμα και σε ηρεμία, με βάση την οποία διακρίνουμε:

λανθάνουσα αναπνευστική ανεπάρκεια: εμφανίζεται κατά την άσκηση αλλά ΟΧΙ σε ηρεμία.
έκδηλη αναπνευστική ανεπάρκεια: εμφανίζεται σε κατάσταση ηρεμίας και μπορεί να επιδεινωθεί κατά την άσκηση.

Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια

Η οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια είναι η πιο σοβαρή μορφή.

Η σοβαρότητα σχετίζεται επίσης με την ταχύτητα με την οποία εκδηλώνεται η αναπνευστική ανεπάρκεια, καθώς η ανεπάρκεια μπορεί να εμφανιστεί με υψηλό ρυθμό μεταβολής των τιμών, ακόμη και αν οι ίδιες οι τιμές παραμένουν εντός του κανόνα.

Χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια

Η χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια είναι γενικά λιγότερο σοβαρή από την οξεία μορφή, αλλά δεν πρέπει να θεωρείται μη επικίνδυνη για αυτό το λόγο.

Εμφανίζεται πιο αργά (μήνες ή χρόνια) και υπάρχει μια πιο σοβαρή μορφή που ονομάζεται «χρόνια επιδεινούμενη αναπνευστική ανεπάρκεια», με αφορμή την ταχεία ταχεία αύξηση του PaCO2 κατά τη χρόνια μορφή.

Στην περίπτωση αυτή οι θεραπείες είναι περιορισμένες, καθώς επανέρχονται στην προηγούμενη κατάσταση (τη χρόνια μορφή).

Αιτίες οξείας και χρόνιας αναπνευστικής ανεπάρκειας

Η οξεία και χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια μπορεί συνήθως να είναι αποτέλεσμα:

οξύ πνευμονικό οίδημα.
μαζική πνευμονική εμβολή?
πνευμοθώρακας τάσης?
χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) που σε συνδυασμό με τη χρόνια ή οξεία μορφή αυξάνει τον κίνδυνο και τον κίνδυνο θανάτου.
αναπνευστική δυσχέρεια σύνδρομο;
βρογχικό άσθμα;
αιμοθώρακα, ως επιπλοκή κατά τη διάρκεια της θεραπείας.
τραύμα στο κεφάλι.

Περιβαλλοντικές αιτίες

μονιμότητα σε μεγάλο υψόμετρο ακόμη και σε υγιή άτομα λόγω της σπανίωσης του O2.
περιβάλλοντα με χαμηλή συγκέντρωση Ο2.

Νευρολογικά και μυοσκελετικά αίτια

Σύνδρομο Guillan Barré;
τοξίνες τετάνου και αλλαντίασης.
δηλητηρίαση με βαρβιτουρικά?
μυασθένεια gravis;
μυϊκές δυστροφίες?
βολβική πολιομυελίτιδα;
τετραπληγία;
κυφο-σκολίωση;
κινητό πτερύγιο.

Καρδιαγγειακά αίτια

σοβαρή πνευμονική υπέρταση?
συγγενή καρδιακή νόσο.
σοκ;
Ενδοπνευμονικές αρτηριοφλεβικές παρακλίσεις.
πνευμονική εμβολή.
πνευμονικό έμφραγμα.

Παθολογίες του πνευμονικού παρεγχύματος

πνευμονικό οίδημα.
πνευμονοκονίαση;
ατελεκτασία?
πνευμοθώρακας.
ΧΑΠ ·
άσθμα;
ARDS;
πνευμονική ίνωση;
κυστική ίνωση;
πνευμονία.

Άλλες αιτίες

μυξοίδημα κώμα;
σοβαρή παχυσαρκία (2ου ή 3ου βαθμού).

Η αναπνευστική ανεπάρκεια τύπου Ι είναι η πιο κοινή μορφή, μπορεί να βρεθεί σχεδόν σε όλες τις παθολογικές καταστάσεις που αφορούν τους πνεύμονες.

Μερικές από τις πιο συχνές είναι το πνευμονικό οίδημα ή η πνευμονία.

Η μορφή τύπου ΙΙ μπορεί να βρεθεί, για παράδειγμα, σε σοβαρές μορφές χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας (ΧΑΠ) και άσθματος.

Σημεία και συμπτώματα αναπνευστικής ανεπάρκειας

Οι μορφές της χρόνιας αναπνευστικής ανεπάρκειας μπορούν να χαρακτηριστούν από αύξηση των κυκλοφορούντων ερυθρών αιμοσφαιρίων, ένα σύστημα αντιστάθμισης που εφαρμόζει το σώμα σε μια προσπάθεια να μεταφέρει όσο το δυνατόν περισσότερο οξυγόνο.

Οι ασθενείς με χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια έχουν επίσης συχνά μια καρδιακή πάθηση γνωστή ως χρόνια πνευμονική, που χαρακτηρίζεται από την αλλαγή της δομής και των λειτουργιών των δεξιών τμημάτων της καρδιάς (η δεξιά κοιλία έχει παχύρρευστα και/ή διασταλμένα τοιχώματα) τα οποία διαπιστώνεται ότι αντλούν αίμα στην πνευμονική κυκλοφορία που, λόγω αλλαγών στην αρχιτεκτονική του πνεύμονα, έχει υψηλή αρτηριακή πίεση (πνευμονική υπέρταση).

Σημάδια οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας

Τα κλινικά σημεία και συμπτώματα σχετίζονται με αλλαγές αερίων στο αίμα:

Α) Συμπτώματα που σχετίζονται με την υποξία:

κυάνωση: γαλαζωπό χρώμα του δέρματος, λόγω της παρουσίας αιμοσφαιρίνης που δεν είναι συνδεδεμένη με το οξυγόνο (μειωμένη αιμοσφαιρίνη) σε συγκεντρώσεις μεγαλύτερες από 5 g /100 mL.
ταχύπνοια?
πολυπνοια?
δύσπνοια (ωστόσο μπορεί να απουσιάζει).
ταχυκαρδία;
αυξημένη αρτηριακή πίεση?
περιφερική αγγειοδιαστολή;
πνευμονική αρτηριακή υπέρταση.
νευρολογικές διαταραχές.
εξασθένηση και μυϊκές κράμπες.
φάτε

Β) Συμπτώματα που σχετίζονται με την υπερκαπνία:

οξαιμία: ολιγουρία, γαστρεντερική υπερέκκριση οξέος, γαστρικά έλκη, σιελόρροια, υπερεφίδρωση.
εγκεφαλική αγγειοδιαστολή έως ενδοκρανιακή υπέρταση: επιβαρυντική κεφαλαλγία, εμετός, νευροψυχικές διαταραχές;
αισθητηριακό μούδιασμα, υπερκαπνικό κώμα.
δύσπνοια.

Γ) Σημεία χρόνιας αναπνευστικής ανεπάρκειας

δύσπνοια;
εξασθένηση (κόπωση);
χρόνια εγκεφαλοπάθεια?
χρόνια αναπνευστική οξέωση?
υπέρταση;
πνευμονική υπέρταση;
χρόνια πνευμονική καρδιά?
πολυσφαιρία.

Διάγνωση αναπνευστικής ανεπάρκειας

Το επίπεδο PaO2 (μερική πίεση οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα) κάτω από το οποίο κάποιος μιλάει για αναπνευστική ανεπάρκεια είναι 60 mmHg.

Αυτό το όριο επιλέχθηκε επειδή σχετίζεται στενά με το κρίσιμο σημείο της καμπύλης διάστασης της αιμοσφαιρίνης, κάτω από το οποίο η καμπύλη κλιμακώνεται και μικρές αλλαγές στο PaO2 είναι αρκετές για να διαφοροποιήσουν σημαντικά την περιεκτικότητα σε οξυγόνο του αίματος.

Ομοίως, κατά σύμβαση, το όριο των 45 mmHg PaCO2 έχει επιλεγεί για την υπερκαπνία.

Για τη διάγνωση της αναπνευστικής ανεπάρκειας, ο γιατρός βασίζεται σε:

Κλινικές εκτιμήσεις με βάση το ιστορικό και τη φυσική εξέταση: εκτίμηση της κατάστασης συνείδησης του ασθενούς, αναζήτηση για τυχόν αιτιολογικές συννοσηρότητες, πνευμονική και καρδιακή αντικειμενικότητα.
Εργαστηριακές εξετάσεις: ανάλυση αερίων αίματος, κορεσμός αιμοσφαιρίνης, αρτηριακό pH, συγκέντρωση διττανθρακικών, αιματοκρίτης, παροχή ούρων και νεφρική λειτουργία (αζωταιμία, κρεατινιναιμία).
Διαγνωστική απεικόνιση: ΗΚΓ, σπιρομέτρηση και άλλες εξετάσεις πνευμονικής λειτουργίας, υπερηχοκαρδιογράφημα, ακτινογραφία θώρακος, αξονική τομογραφία, αξονική αγγειογραφία, σπινθηρογράφημα πνευμόνων.

Θεραπεία της αναπνευστικής ανεπάρκειας

Οι στόχοι είναι δύο:

να εντοπίζει και να αντιμετωπίζει επιπλοκές που σχετίζονται με αναπνευστική ανεπάρκεια που μπορεί να θέσουν σε κίνδυνο τη ζωή του ασθενούς·
να εντοπίσει και να αντιμετωπίσει τις υποκείμενες αιτίες που οδήγησαν στην ανεπάρκεια της αναπνευστικής λειτουργίας.

Δύο από τα πρωταρχικά καθήκοντα του γιατρού σε περίπτωση ασθενούς με ΤΑΠ είναι:

Διορθώστε την υποξία (πιθανόν με χορήγηση οξυγόνου).
αντιμετώπιση τυχόν αναπνευστικής οξέωσης που μπορεί να εμφανιστεί.

Η απλή μάσκα οξυγόνου χρησιμοποιείται στις περισσότερες περιπτώσεις, αλλά μια καλύτερη εναλλακτική μπορεί να είναι η μάσκα βεντούρι.

Σε πιο οξείες περιπτώσεις, μπορεί να χρησιμοποιηθεί NIV (μη επεμβατικός αερισμός) ή μηχανικός αερισμός. χρήσιμα βοηθήματα μπορεί να είναι οι ρινικοί σωληνίσκοι ή οι χρυσοί φαρυγγικοί σωληνίσκοι τύπου guedel / mayo (για χρήση, ωστόσο, με ασθενείς με Γλασκώβη 3 ή AVPU=U).

Το ποσοστό του οξυγόνου που θα χορηγηθεί στον ασθενή καθορίζεται από την ανάγκη επίτευξης ενός συγκεκριμένου στόχου κορεσμού οξυγόνου, με SaO2 μεταξύ 88% και 92%. με SaO2 μεταξύ 96% και 97% σε IMA και ΑΕΕΕΦΑ και 100% σε τραυματικά συμβάντα.

Τόσο τα μέσα με τα οποία χορηγείται το οξυγόνο, το FiO2 (ποσοστό οξυγόνου) όσο και η ποσότητα του O2 που εκφράζεται σε λίτρα/λεπτό που πρόκειται να χορηγηθεί, καθορίζονται από την επίτευξη του στόχου κορεσμού που πρόκειται να ληφθεί.

Σχετικές αναρτήσεις

Δαπάνες για την υγεία στην Ιταλία: μια αυξανόμενη επιβάρυνση για τα νοικοκυριά

11 Απριλίου 2024

Προειδοποίηση Aviary: Μεταξύ της εξέλιξης του ιού και των ανθρώπινων κινδύνων

4 Απριλίου 2024

Μια μέρα στα κίτρινα κατά της ενδομητρίωσης

28 Μαρτίου, 2024

Ελπίδα και καινοτομία στη μάχη κατά του καρκίνου του παγκρέατος

27 Μαρτίου, 2024

Θεραπεία χρόνιας αναπνευστικής ανεπάρκειας

Η θεραπεία ποικίλλει ανάλογα με τη σχετική πάθηση: εκτός από τη φαρμακευτική (αντιβιοτικά, βρογχοδιασταλτικά) μπορεί να περιλαμβάνει και διόρθωση του τρόπου ζωής (αποχή από το κάπνισμα ή το αλκοόλ, ακολουθώντας μια ισορροπημένη διατροφή για μείωση βάρους κ.λπ.).