نارسایی تهویه (هیپرکاپنی): علل، علائم، تشخیص، درمان

By کریستیانو آنتونینو On ژوئن 29، 2022

هایپرکاپنی، چه چیزی باعث نارسایی تهویه می شود؟ در بدن، تولید انرژی لازم برای بقا نیازمند تامین مداوم اکسیژن و مواد مغذی به بافت‌ها است.

تنفس یک منبع ثابت اکسیژن برای ریه ها فراهم می کند، جایی که این گاز از طریق غشای آلوئولی-مویرگی به خون منتشر می شود (تنفس خارجی).

سپس سیستم گردش خون، خون اکسیژن‌دار را به بسترهای عروقی مختلف، جایی که اکسیژن به بافت‌های مختلف (تنفس داخلی) می‌رسد، توزیع می‌کند.

ریه‌ها علاوه بر اکسیژن‌رسانی به خون، بدن را از شر دی‌اکسید کربن (CO2) خلاص می‌کنند که محصول باقی‌مانده متابولیسم است.

دی اکسید کربن که توسط خون وریدی حمل می شود، در آلوئول ها پخش می شود و متعاقباً به اتمسفر بازدم می شود.

بیماری های مختلف مورد علاقه پزشکی می تواند منجر به تبادل ناکافی گاز و در نتیجه نارسایی تنفسی شود که می تواند تهویه (هیپرکاپنیا) یا اکسیژن رسانی (هیپوکسمی) باشد.

میزان اکسیژن مصرفی و دی اکسید کربن تولید شده در هر دقیقه با توجه به میزان متابولیسم بیمار تعیین می شود.

ورزش و تب نمونه‌هایی از عواملی هستند که متابولیسم بدن را افزایش می‌دهند و نیازهای بیشتری به سیستم تنفسی وارد می‌کنند.

هنگامی که ذخیره قلبی-ریوی با وجود یک فرآیند پاتولوژیک محدود می شود، تب می تواند نشان دهنده یک استرس اضافی باشد که می تواند نارسایی تنفسی و در نتیجه هیپوکسی بافت را تسریع کند.

برانکارد، تهویه ریه، صندلی تخلیه: محصولات اسپنسر در غرفه دوتایی در نمایشگاه اضطراری

نارسایی تهویه (هیپرکاپنی)

در نارسایی تهویه، تهویه ناکافی بین ریه ها و جو وجود دارد که در نهایت منجر به افزایش نامناسب فشار جزئی دی اکسید کربن در خون شریانی (PaCO2) به مقادیر بالای 45 میلی متر جیوه (هیپرکاپنی) می شود.

نارسایی تهویه (هیپرکاپنی) به طور کلی در نظر گرفته می شود

خفیف با PCO2 بین 45 تا 60 میلی متر جیوه.
متوسط با PCO2 بین 60 تا 90 میلی متر جیوه.
شدید با PCO2 بالای 90 میلی متر جیوه.

هنگامی که PCO2 از 100 میلی متر جیوه بیشتر شود، ممکن است کما رخ دهد و بالاتر از 120 میلی متر جیوه، مرگ رخ دهد.

PCO2 توسط هموگازآنالیز اندازه گیری می شود.

به خواننده یادآوری می کنیم که توانایی دم نیاز به کارایی کامل سیستم عصبی دارد که باید ماهیچه های تنفسی را تحریک کند.

انقباض دیافراگم فشار داخل قفسه سینه را کاهش می دهد و باعث نفوذ گاز به ریه ها می شود.

در صورتی که قفسه سینه دست نخورده باشد، راه های هوایی نفوذ کند و ریه ها قابل انبساط باشند، حداقل تلاش برای این فعالیت لازم است.

توانایی بازدم، از سوی دیگر، مستلزم باز بودن راه های هوایی و پارانشیم ریه است، که دارای کشش کافی برای باز نگه داشتن برونشیول ها تا زمان بازدم کامل است.

هایپرکاپنی، علل و عوامل خطر

علل نارسایی تهویه عبارتند از: فرورفتگی مراکز تنفسی توسط مواد دارویی، بیماریهای مغزی، ستون فقرات ناهنجاری های بند ناف، بیماری های عضلانی، ناهنجاری های قفسه سینه و انسداد راه های هوایی فوقانی و تحتانی.

انسداد راه هوایی فوقانی می تواند در طول عفونت های حاد و در هنگام خواب، زمانی که تون عضلانی کاهش می یابد، رخ دهد.

عوامل متعددی می‌توانند در ضعف عضلانی دمی نقش داشته باشند و تعادل را به نفع نارسایی حاد تهویه‌ای تنظیم کنند.

سوءتغذیه و اختلالات الکترولیتی می تواند عضلات تهویه را تضعیف کند، در حالی که تورم شدید ریوی (مثلاً ناشی از آمفیزم ریوی) می تواند دیافراگم را کارآمدتر کند.

تورم بیش از حد ریه دیافراگم را مجبور می کند تا موقعیت غیرطبیعی پایینی را به خود بگیرد که به نوبه خود منجر به یک نقص مکانیکی می شود.

این مشکلات در بیماران مبتلا به بیماری انسدادی حاد و مزمن ریه (آسم برونش، برونشیت مزمن و آمفیزم ریوی) شایع است.

پاتوفیزیولوژی

افزایش حاد PaC02 منجر به کاهش pH خون شریانی می شود.

ترکیبی از افزایش PaC02 و اسیدوز می تواند اثرات قابل توجهی بر روی ارگانیسم داشته باشد، به خصوص زمانی که نارسایی تهویه شدید باشد.

اسیدوز حاد تنفسی شدید منجر به اختلال در عملکرد شناختی به دلیل افسردگی سیستم عصبی مرکزی می شود.

عروق مغزی و محیطی در پاسخ به هایپرکاپنی گشاد می شوند.

علائم و نشانه ها

علائم بالینی کمی وجود دارد که نشان دهنده افزایش PaCO2 باشد.

علائم بالینی حاکی از نارسایی تنفسی عبارتند از:

سردرد
کاهش هوشیاری؛
پوست برافروخته گرم؛
نبض های محیطی هیپرسفیلیک

با این حال، این یافته‌ها بسیار غیر اختصاصی هستند، زیرا در شرایط متعددی غیر از نارسایی تهویه ظاهر می‌شوند.

از آنجایی که هیپوکسمی اغلب در بیماران مبتلا به نارسایی تهویه وجود دارد، مشاهده همزمان علائم اکسیژن رسانی ناکافی محیطی معمول است.

هیپوترمی و از دست دادن هوشیاری یافته های رایج هستند، از سوی دیگر، زمانی که نارسایی تهویه نتیجه مصرف بیش از حد مواد با اثر دارویی آرام بخش باشد. آرام بخش ها و داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای اغلب منجر به اتساع و تثبیت مردمک می شوند.

داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای ضربان قلب و فشار خون را نیز افزایش می دهند.

در مورد مصرف بیش از حد دارو، صداهای تنفسی اغلب با وجود اینکه آسپیراسیون رخ داده است، مشهود است.

این احتمال بیشتر با مصرف آرام بخش و الکل (در نتیجه کاهش رفلکس بلع) است و ممکن است منجر به رایل در لوب تحتانی راست شود.

علائم بالینی خستگی دیافراگم یک یافته هشدار دهنده اولیه نارسایی تنفسی در بیمار مبتلا به پریشانی تنفسی.

چنین علائمی در واقع به شدت حکایت از نیاز به کمک فوری تهویه از بیمار دارد.

خستگی دیافراگم در ابتدا باعث بروز تاکی پنه و به دنبال آن دوره‌های تناوب تنفسی یا تنفس متناقض شکمی می‌شود.

تناوب تنفسی شامل ظاهر شدن متناوب برای مدت کوتاهی بین تنفس با عضلات جانبی و با دیافراگم است.

از طرف دیگر، تنفس شکمی متناقض بر اساس حرکت شکم به سمت داخل با هر تلاش تنفسی تشخیص داده می شود.

این پدیده به دلیل شلی دیافراگم است که باعث می شود هر زمان که عضلات کمکی تنفسی فشار داخل قفسه سینه منفی ایجاد کنند به سمت بالا کشیده شود.

تشخیص نارسایی تهویه (هیپرکاپنی)

بدیهی است که تاریخچه و معاینه عینی اولین قدم در تشخیص است.

اندازه گیری مقادیر گاز خون در ارزیابی بیماران مبتلا به نارسایی تهویه بسیار مهم است.

شدت نارسایی تهویه با میزان افزایش paCOz نشان داده می شود.

ارزیابی PH خون درجه اسیدوز تنفسی موجود را مشخص می کند و فوریت درمان را پیشنهاد می کند.

اگر PH کمتر از 7.2 باشد، بیمار نیاز به درمان فوری دارد.

رفتار

افزایش شدید PCO2 شریانی نشان می دهد که بیمار قادر به حفظ تهویه آلوئولار کافی نیست و ممکن است به کمک تهویه نیاز داشته باشد.

برای اینکه نشانه ای برای کمک تهویه وجود داشته باشد، نباید PaCO2 از مقادیر نرمال تجاوز کند.

برای مثال، اگر PaCO2 30 میلی‌متر جیوه باشد و سپس به دلیل خستگی ماهیچه‌های تنفسی تا 40 میلی‌متر جیوه افزایش یابد، بیمار ممکن است از لوله‌گذاری فوری و تهویه مکانیکی بهره‌مند شود.

بنابراین این مثال به وضوح نشان می‌دهد که چگونه مستند کردن روند ("روند") مقادیر PaCO2 شریانی می‌تواند به ارائه نشانه‌ای برای تهویه کمکی کمک کند.

هنگامی که بیمار انتوبه شد، حجم جزر و مدی تنظیم شده باید 10-15 سی سی/کیلوگرم وزن بدن ایده آل باشد (مثلاً در بیماران چاق حجم جزر و مد زیاد لازم نیست).

حجم‌های فعلی کمتر از این منجر به فروپاشی واحدهای ریوی محیطی (آتلکتازی) می‌شود، در حالی که حجم‌های فعلی بالاتر از 10-15 سی‌سی/کیلوگرم باعث افزایش بیش از حد ریه‌ها می‌شود و می‌تواند باعث باروتروما (پنوموتوراکس یا پنومومدیاستینوم) شود.

اگرچه میزان تهویه مورد نیاز بیمار به متابولیسم او بستگی دارد

افراد بالغ معمولاً به 8-15 عمل تنفسی در دقیقه نیاز دارند. با این حال، تهویه در اکثر بیماران برای حفظ مقادیر PaCO2 بین 35 تا 45 میلی‌متر جیوه اصلاح می‌شود. یک استثنا، بیمار مبتلا به ادم مغزی است که در آن مقادیر کمتر PaCO2 ممکن است در کاهش فشار داخل جمجمه مفید باشد.
استثنای دیگر بیمارانی هستند که به طور مزمن مقادیر بالای PaCO دارند و هدف آنها از تهویه مکانیکی بازگرداندن pH در محدوده نرمال و بازگشت PCO2 بیمار به مقادیر اولیه است. اگر بیمار مبتلا به هیپوونتیلاسیون مزمن و احتباس CO2 با شدت کافی تهویه شود تا زمانی که PCO2 طبیعی به دست آید، مشکل آلکالوز تنفسی در کوتاه مدت ایجاد می شود و بیمار را از تهویه مکانیکی در دراز مدت محروم می کند.

با این حال، پزشک باید قبل از شروع درمان علامتی علت نارسایی تهویه را تعیین کند.

در مورد مصرف بیش از حد دارو، باید تلاش کرد تا ترکیب مسئول، مقدار داروی مصرف شده، مدت زمان پس از مصرف و وجود یا عدم وجود آسیب تروماتیک شناسایی شود.

پست‌های مرتبط

هزینه های بهداشتی در ایتالیا: بار فزاینده ای بر خانوارها

آوریل 11، 2024

هشدار پرندگان: بین تکامل ویروس و خطرات انسانی

آوریل 4، 2024

یک روز در زرد در برابر اندومتریوز

مار 28، 2024

امید و نوآوری در مبارزه با سرطان پانکراس

مار 27، 2024

داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای ضربان قلب و فشار خون را نیز افزایش می دهند.

در مورد مصرف بیش از حد دارو، صداهای تنفسی اغلب با وجود اینکه آسپیراسیون رخ داده است، مشهود است.

علائم بالینی خستگی دیافراگم یک یافته هشدار دهنده اولیه نارسایی تنفسی در بیمار مبتلا به دیسترس تنفسی است.

چنین علائمی در واقع به شدت حکایت از نیاز به کمک فوری تهویه از بیمار دارد.

خستگی دیافراگم در ابتدا باعث بروز تاکی پنه و به دنبال آن دوره‌های تناوب تنفسی یا تنفس متناقض شکمی می‌شود.

تناوب تنفسی شامل ظاهر شدن متناوب برای مدت کوتاهی بین تنفس با عضلات جانبی و با دیافراگم است.

از طرف دیگر، تنفس شکمی متناقض بر اساس حرکت شکم به سمت داخل با هر تلاش تنفسی تشخیص داده می شود.

تشخیص نارسایی تهویه (هیپرکاپنی)

بدیهی است که تاریخچه و معاینه عینی اولین قدم در تشخیص است.

اندازه گیری مقادیر گاز خون در ارزیابی بیماران مبتلا به نارسایی تهویه بسیار مهم است.

شدت نارسایی تهویه با میزان افزایش paCOz نشان داده می شود.

ارزیابی PH خون درجه اسیدوز تنفسی موجود را مشخص می کند و فوریت درمان را پیشنهاد می کند.

اگر PH کمتر از 7.2 باشد، بیمار نیاز به درمان فوری دارد.

رفتار

برای اینکه نشانه ای برای کمک تهویه وجود داشته باشد، نباید PaCO2 از مقادیر نرمال تجاوز کند.

اگرچه میزان تهویه مورد نیاز بیمار به متابولیسم او بستگی دارد

افراد بالغ معمولاً به 8-15 عمل تنفسی در دقیقه نیاز دارند. با این حال، تهویه در اکثر بیماران برای حفظ مقادیر PaCO2 بین 35 تا 45 میلی‌متر جیوه اصلاح می‌شود. یک استثنا، بیمار مبتلا به ادم مغزی است که در آن مقادیر کمتر PaCO2 ممکن است در کاهش فشار داخل جمجمه مفید باشد.
استثنای دیگر بیمارانی هستند که به طور مزمن مقادیر بالای PaCO دارند و هدف آنها از تهویه مکانیکی بازگرداندن pH در محدوده نرمال و بازگشت PCO2 بیمار به مقادیر اولیه است. اگر بیمار مبتلا به هیپوونتیلاسیون مزمن و احتباس CO2 با شدت کافی تهویه شود تا زمانی که PCO2 طبیعی به دست آید، مشکل آلکالوز تنفسی در کوتاه مدت ایجاد می شود و بیمار را از تهویه مکانیکی در دراز مدت محروم می کند.

با این حال، پزشک باید قبل از شروع درمان علامتی علت نارسایی تهویه را تعیین کند.

اهداف کلی در درمان اوردوز منطقی دارو، جلوگیری از جذب سم (لاواژ معده یا تحریک استفراغ رفلکس و استفاده از زغال فعال)، برای افزایش دفع دارو (دیالیز) و جلوگیری از تجمع محصولات متابولیک سمی (به عنوان مثال استیل سیستئین پادزهر انتخابی برای مصرف بیش از حد استامینوفن است).

از شیر گرفتن بیمار از تهویه مکانیکی می‌تواند به محض اصلاح علت نارسایی تنفسی و تثبیت وضعیت بالینی مرتبط با پزشکی شروع شود.

پارامترهای از شیر گرفتن کمک می کند تا مشخص شود که از شیر گرفتن چه زمانی احتمال موفقیت ثابت وجود دارد.

پزشکان باید از چندین پارامتر برای تصمیم گیری در مورد زمان شروع شیرگیری از تهویه استفاده کنند، زیرا هر یک از آنها به تنهایی می تواند گیج کننده باشد. در بیماران بالغ، ترکیب حجم جزر و مدی خود به خودی بیش از 325 سی سی و سرعت تنفس خود به خودی کمتر از 38 عمل در دقیقه به نظر می رسد نشانگر خوبی برای موفقیت در از شیر گرفتن باشد.

روش های مورد استفاده در از شیر گرفتن شامل IMV، پشتیبانی فشار و لوله T می باشد.

هر یک از این روش ها دارای مزایا و معایبی هستند، اما هر کدام باید بتوانند به طور موثر اکثر بیماران را در اسرع وقت از شیر بگیرند.

هر یک از روش ها بر اساس کاهش تدریجی پشتیبانی تهویه تحت شرایط کنترل شده در طول نظارت دقیق بیمار است.

در نهایت، زمانی که رفلکس بلع دست نخورده است و دیگر نیازی به لوله داخل تراشه نیست، می توان اکستووباسیون را انجام داد.

از شیر گرفتن به IMV با کاهش تعداد اعمال تنفسی در دقیقه به فاصله چند ساعت انجام می شود، تا زمانی که بیمار دیگر نیازی به حمایت مکانیکی نداشته باشد یا تحمل ضعیفی نسبت به از شیر گرفتن نشان دهد (مثلاً 20٪ تغییرات در ضربان قلب و فشار خون).

عیب اصلی IMV افزایش بالقوه کار تنفسی است که در طی تنفس خود به خودی به بیمار تحمیل می شود (13).

این افزایش کار عمدتاً به دلیل مقاومت بیش از حد روی شیر تقاضا است. با این حال، ونتیلاتورهایی که اخیراً ساخته شده‌اند، سعی در اصلاح این مشکل دارند.

پشتیبانی فشار به غلبه بر کار تحمیل شده توسط مقاومت مدار مصنوعی با اعمال فشار مثبت از پیش تعیین شده در طول دم کمک می کند.

از شیر گرفتن با حمایت فشار مستلزم کاهش تدریجی ساپورت فشار با نظارت مداوم بر وضعیت بالینی بیمار است.

هنگامی که بیمار قادر به تحمل سطوح پایین حمایت فشار (مثلاً کمتر از 5 سانتی متر H2O) باشد، می توان کمک تهویه را قطع کرد.

از سوی دیگر، جداسازی لوله تی با تعلیق تهویه مکانیکی برای مدت کوتاهی و قرار دادن بیمار در یک جریان مداوم هوا در یک FiO2 از پیش تعیین شده انجام می شود.

مدت زمانی که در طی آن بیمار مجاز به تنفس خود به خودی است به تدریج طولانی می شود تا زمانی که علائم استرس ظاهر شود یا فرد دوباره به حمایت تهویه مکانیکی نیاز داشته باشد.