Sindrom akutnog respiratornog distresa (ARDS): smjernice za vođenje i liječenje pacijenata

By Cristiano Antonino On Može 10, 2023

“Sindrom akutnog respiratornog distresa” (skraćeno akronimom ARDS) prema definiciji SZO (Svjetske zdravstvene organizacije) je “difuzno oštećenje alveolarnih kapilara koje uzrokuje tešku respiratornu insuficijenciju s arterijskom hipoksemijom otpornom na davanje kisika”

ARDS je dakle stanje određeno različitim uzrocima, koje karakterizira smanjenje koncentracije kisika u krvi, koja je refraktorna na terapiju O2, odnosno ova koncentracija ne raste nakon davanja kisika pacijentu.

Ove patologije moraju se hitno liječiti u jedinicama intenzivne njege i u najtežim slučajevima mogu dovesti do smrti pacijenta.

ARDS se može razviti kod pacijenata bilo koje dobi, koji već imaju različite vrste plućnih bolesti, ili kod osoba s potpuno normalnom funkcijom pluća.

Ovaj sindrom se ponekad naziva sindrom respiratornog distresa odraslih, iako se može javiti i kod djece.

Lakši oblik ovog sindroma naziva se “akutna ozljeda pluća” (ALI). U slučaju pedijatrijskog pacijenta, to se zove neonatalni respiratorni distres sindrom (NRDS).

Stanja i patologije koje predisponiraju nastanak ARDS-a su

utapanje;
gušenje;
aspiracija (udisanje) hrane ili drugog stranog materijala u pluća;
operacija koronarne arterijske premosnice;
teške opekline;
plućne embolije;
upala pluća;
kontuzija pluća;
trauma glave;
traume raznih vrsta;
zračenje;
velike visine;
udisanje otrovnih plinova;
infekcije virusima, bakterijama ili gljivicama;
predoziranje drogama ili drugim supstancama, kao što su heroin, metadon, propoksifen ili aspirin;
sepsa (teška rasprostranjena infekcija);
šok (produžena teška arterijska hipotenzija);
hematološke promjene;
akušerske komplikacije (toksemija, amnionska embolija, postporođajni endometritis);
limfna opstrukcija;
ekstrakorporalna cirkulacija;
pankreatitis;
moždani udar;
napadaji;
transfuzije više od 15 jedinica krvi u kratkom vremenskom periodu;
uremija.

Patogeneza ARDS-a

Kod ARDS-a, male zračne šupljine (alveole) i plućne kapilare su oštećene i krv i tekućina ulaze u prostore između usnih šupljina i, na kraju, unutar samih šupljina.

Kod ARDS-a dolazi do odsustva ili smanjenja surfaktanta (tekućine koja oblaže unutrašnju površinu alveola i pomaže da se one drže otvorenim), što je odgovorno za povećanu konzistenciju pluća tipičnu za ARDS: nedostatak surfaktanta uzrokuje kolaps mnogo alveola (atelektaza).

Prisustvo tečnosti u alveolama i njihov kolaps ometaju prenos kiseonika iz udahnutog vazduha u krv, uz značajno smanjenje nivoa kiseonika u krvi.

Prijenos ugljičnog dioksida iz krvi u izdahnuti zrak je manje poremećen, a razine ugljičnog dioksida u krvi malo variraju.

ARDS karakteriše

akutni početak;
bilateralni plućni infiltrati koji ukazuju na edem;
nema dokaza o hipertenziji lijevog atrija (PCWP < 18 mmHg);
Odnos PaO2/FiO2 < 200.
Isti kriterijumi, ali sa odnosom PaO2/FiO2 < 300, definišu akutnu povredu pluća (ALI).

Simptomi ARDS-a su

tahipneja (povećana brzina disanja);
dispneja (poteškoće s disanjem s „glađu zraka”);
pucketanje, šištanje, raštrkani hripavi pri plućnoj auskultaciji;
astenija (nedostatak snage);
opšta malaksalost;
kratak dah, brz i plitak;
respiratorna insuficijencija;
cijanoza (pojava mrlja ili plavičaste boje na koži);
moguća disfunkcija drugih organa;
tahikardija (povećan broj otkucaja srca);
srčane aritmije;
mentalna konfuzija;
letargija;
hipoksija;
hiperkapnija.

Drugi simptomi mogu biti prisutni u zavisnosti od osnovne bolesti koja uzrokuje ARDS.

ARDS se obično razvija unutar 24-48 sati od traume ili etiološkog faktora, ali se može javiti i 4-5 dana kasnije.

dijagnoza

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza se zasnivaju na prikupljanju podataka (istorija bolesti), fizičkom pregledu (posebno auskultaciji grudnog koša) i raznim drugim laboratorijskim i slikovnim testovima, kao što su:

krvna slika;
analiza plinova u krvi;
spirometrija;
bronhoskopija pluća sa biopsijom;
rendgenski snimak grudnog koša.

Respiratorna insuficijencija uzrokuje difuzne bilateralne akumulacije vidljive na rendgenskom snimku grudnog koša i česte preklapajuće infekcije koje dovode do smrti u više od 50% slučajeva.

U akutnoj fazi pluća su difuzno uvećana, crvenkasta, zagušena i teška, sa difuznim oštećenjem alveola (histološki se uočava edem, hijalne membrane, akutna upala).

Prisustvo tečnosti je vidljivo u prostorima koje treba ispuniti vazduhom.

U fazi proliferacije i organizacije pojavljuju se konfluentna područja intersticijalne fibroze sa proliferacijom pneumocita tipa II.

Bakterijske superinfekcije su česte u smrtnim slučajevima. Analiza gasova u krvi pokazuje smanjen nivo kiseonika u krvi.

Diferencijalna dijagnoza uključuje druge respiratorne i srčane poremećaje i može zahtijevati druge pretrage, kao što su elektrokardiogram i ultrazvuk srca.

Neonatalni respiratorni distres sindrom (NRDS)

NRDS se može uočiti kod 2.5-3% djece primljene u Pedijatrijsku intenzivnu njegu.

Incidencija je obrnuto proporcionalna gestacijskoj dobi i porođajnoj težini, odnosno bolest je češća što je novorođenče prevremeno rođeno i ima manju težinu.

Neonatalni distres karakteriziraju:

hipoksija;
difuzni plućni infiltrati na rendgenskom snimku grudnog koša;
pritisak okluzije u plućnoj arteriji;
normalna funkcija srca;
cijanoza (plavkasta boja kože).

Ako se respiratorni pokreti vrše sa zatvorenim ustima, mora se posumnjati na visoke opstrukcije: usta se moraju otvoriti i orofaringealne šupljine očistiti od sekreta uz delikatnu aspiraciju.

Najvažnije su prevencija nedonoščadi (uključujući neizvođenje nepotrebnog ili neblagovremenog carskog reza), odgovarajući tretman visokorizične trudnoće i porođaja, te predviđanje i moguće liječenje nezrelosti pluća in utero.

tretman

Budući da u 70% slučajeva smrt pacijenta ne nastaje zbog respiratorne insuficijencije, već zbog drugih problema povezanih s osnovnim uzrokom (uglavnom multisistemski problemi koji uzrokuju oštećenje bubrega, jetre, gastrointestinalnog trakta ili CNS-a ili sepsu), terapija treba imati za cilj:

davati kiseonik za suzbijanje hipoksije;
eliminirati osnovni uzrok koji je doveo do ARDS-a.

Ako kiseonik koji se daje preko maske za lice ili kroz nos nije efikasan u korekciji niskog nivoa kiseonika u krvi (što se često dešava), ili ako su potrebne veoma velike doze kiseonika koji se udahnjuje, treba koristiti ventilaciju. mehanički: specijalni instrument isporučuje vazduh bogat kiseonikom pod pritiskom sa cevčicom koja se kroz usta uvodi u dušnik.

Kod pacijenata sa ARDS-om, ventilator ulazi

Zdravstvena potrošnja u Italiji: rastući teret za domaćinstvo

April 11, 2024

Aviary Alert: Između evolucije virusa i ljudskih rizika

April 4, 2024

Dan u žutom protiv endometrioze

Mar 28, 2024

Nada i inovacije u borbi protiv raka gušterače

Mar 27, 2024

vazduh pod povećanim pritiskom tokom udisaja;
vazduh pod nižim pritiskom tokom izdisaja (definisan kao pozitivan pritisak na kraju izdisaja) koji pomaže da alveole ostanu otvorene tokom faze na kraju izdisaja.

Tretman se odvija u jedinici intenzivne nege

Davanje O2 se pokazalo korisnim samo u početnim fazama sindroma, ali ne utiče na prognozu.

Endotrahealna instilacija više doza egzogenog surfaktanta kod dojenčadi male težine koja zahtijevaju 30% kisika i potpomognutu ventilaciju: preživljavanje je povećano, ali ne smanjuje značajno učestalost kronične bolesti pluća.

Sumnja na ARDS: šta učiniti?

Ako sumnjate na ARDS, nemojte više čekati i odvedite osobu u Hitnu pomoć ili se obratite na jedinstveni broj hitne pomoći: 112.

Prognoza i mortalitet

Bez efikasnog i pravovremenog liječenja, ARDS, nažalost, uzrokuje smrt kod 90% pacijenata, međutim, uz adekvatan tretman, oko 75% pacijenata preživi.

Faktori koji utiču na prognozu su:

starost pacijenta;
opšte zdravstveno stanje pacijenta;
komorbiditet (prisutnost drugih patologija kao što su arterijska hipertenzija, pretilost, dijabetes melitus, teška bolest pluća);
sposobnost da se odgovori na tretman;
dim cigarete;
brzina dijagnoze i intervencije;
vještina zdravstvenog osoblja.

Pacijenti koji brzo reaguju na liječenje su oni koji će najvjerovatnije ne samo preživjeti, već će imati mala ili nimalo dugotrajna oštećenja pluća.

Pacijenti koji ne reaguju brzo na liječenje, trebaju dugotrajnu pomoć na respiratoru i stariji/oslabljeni su u najvećem riziku od ožiljaka na plućima i smrti.

Ožiljci mogu promijeniti funkciju pluća, što se očituje kod dispneje i lakog zamora pod naporom (u manje ozbiljnim slučajevima) ili čak u mirovanju (u ozbiljnijim slučajevima).

Mnogi pacijenti s kroničnim oštećenjem mogu doživjeti značajan gubitak težine (smanjenje tjelesne težine) i mišićnog tonusa (smanjenje % nemasne mase) tokom bolesti.

Rehabilitacija u specijalnim specijalizovanim rehabilitacionim centrima može biti izuzetno korisna za vraćanje snage i samostalnosti tokom rekonvalescencije.