Esencijalna hipertenzija: farmakološke asocijacije u antihipertenzivnoj terapiji

By Cristiano Antonino On Decembar 8, 2022

U terapiji esencijalne hipertenzije, liječnik ima na raspolaganju pet klasa lijekova s različitim mehanizmima djelovanja.

SZO smatra da su diuretici, beta-blokatori, blokatori kalcijumskih kanala, ACE inhibitori i alfa-1-blokatori lijekovi prvog izbora u liječenju blage IAE (1).

Ovim lijekovima, koji su dobro poznati liječnicima i specijalistima, nedavno su se pridružili antagonisti AT1 receptora angiotenzina II, čiji je progenitor losartan.

Esencijalna hipertenzija, svi lijekovi se odlikuju visokim profilom terapijske upravljivosti i podnošljivosti

Nadalje, postojanje za svaku od ovih farmakoloških klasa dugodjelujućih molekula ili farmaceutskih pripravaka s produženim oslobađanjem, što omogućava primjenu jedne doze, olakšava pristanak hipertenzivnog pacijenta.

Ovim općim svojstvima mora se dodati i kardioprotekcija koju ovi lijekovi imaju u smislu smanjenja kardiovaskularnog mortaliteta i morbiditeta ili barem regresije hipertrofije lijeve komore i arterija.

Kod 50-60% pacijenata sa blagim do umjerenim IAE dovoljna je monoterapija, odnosno primjena jednog lijeka iz gore navedenih klasa, za normalizaciju ili dovoljno smanjenje krvnog tlaka.

Kod preostalih pacijenata, ili kada se želi veća antihipertenzivna efikasnost kod onih kod kojih nije postignuta normalizacija vrijednosti krvnog tlaka, potrebna je farmakološka kombinirana terapija uz očiglednu primjenu nemedikamentoznih terapijskih mjera higijensko-dijetetske prirode.

S druge strane, moguće alternative kombinovanoj terapiji ne izgledaju izvodljive, jer:

1) kod postojećih lijekova, povećanje prosječne doze lijeka odabranog kao monoterapija nudi malo povećanje efikasnosti u odnosu na pojavu ili pogoršanje nuspojava;

2) sekvencijalna monoterapija, koja se sastoji od zamjene jedne monoterapije drugom druge farmakološke klase dok se ne postigne maksimalni antihipertenzivni odgovor, zahtijeva dugo vrijeme intervencije sa posljedičnim reperkusijama na terapijsku usklađenost i povjerenje u liječnika koji liječi. Štoviše, čini se logičnim da bolest s multifaktorskom patogenezom kao što je IAE zahtijeva kombinaciju lijekova s različitim mehanizmima djelovanja (2).

Gore navedene karakteristike upravljivosti i podnošljivosti lijekova prvog izbora, zajedno s njihovim različitim i često komplementarnim mehanizmom djelovanja i mogućnošću primjene jedne doze, olakšavaju liječnicima nego u prošlosti vođenje kombinirane terapije.

Zapravo je praktički moguće kombinovati 2 ili 3 lijeka različitih klasa ad libitum, iako se, kao što ćemo vidjeti, određene farmakološke asocijacije se više preporučuju od drugih, a neke su iskreno nepoželjne zbog gomilanja mogućih nuspojava.

Farmakološke asocijacije antihipertenziva dijelom su uvjetovane kardiovaskularnim patologijama koje mogu biti prisutne u bolesnika s hipertenzijom.

Na primjer, ako je prisutna ishemijska bolest srca, beta-blokatori zajedno sa dihidropiridinom su logična povezanost, baš kao što su diuretici i ACE inhibitori u prisustvu zatajenja lijeve komore.

Prvi korak u antihipertenzivnoj farmakološkoj kombinaciji je da se monoterapiji koja je postigla određenu efikasnost doda drugi lijek s drugačijim i eventualno komplementarnim mehanizmom djelovanja.

Ako je terapija započeta tiazidnim diuretikom (hidroklorotiazid ili hlortalidon 12.5-25 mg/dan), beta-blokatorom (poželjno beta-1-selektivnim: acebutolol 200-400 mg/dan, atenolol 50-100 mg/dan, bisoprolol 5-10 mg/dan, metoprolol retard 100-200 mg/dan) ili dugodjelujući ACE inhibitor (lizinopril 20 mg/dan, perindopril 4 mg/dan, trandolapril 2 mg/dan).

Ako je terapija prve linije beta-blokator, tiazidni diuretik ili dihidropiridin blokator kalcijumskih kanala (amlodipin 5-10 mg/dan, felodipin ER 5-10 mg/dan, lacidipin 4-8 mg/dan, može se dodati nifedipin GITS 30-60 mg/dan).

Ako se dihidropiridin ili nedihidropiridinski blokator kalcijumskih kanala s negativnim kronotropnim učinkom (diltiazem retard 300 mg/dan, verapamil SR 120-240 mg/dan) treba kombinirati s drugim lijekom, potrebno je ACE-inhibitor dugog djelovanja. biti preferirani izbor.

Esencijalna hipertenzija, beta-blokatori se očigledno mogu kombinovati samo sa dihidropiridinom

Ako dugodjelujući ACE inhibitor nema dovoljnu antihipertenzivnu učinkovitost, najbolja farmakološka kombinacija je tiazid, dihidropiridin ili nedihidropiridin blokator kalcijevih kanala.

Ako su dugodjelujući alfa-1-blokatori početna monoterapija, kombinacija s bilo kojim lijekom iz prethodnih klasa, koliko god farmakološki bila moguća, mora uzeti u obzir njihove široko varirajuće doze (doksazosin 2-16 mg/dan, terazosin 1-20 mg /dan) kako ne bi pojačali njihovu sklonost izazivanju posturalne hipotenzije.

Kao što je već spomenuto, farmakološka povezanost koja se ne preporučuje je ona između beta-blokatora i verapamila ili diltiazema zbog opasnog aditivnog efekta na otkucaje srca i atrio-ventrikularno i intraventrikularno vrijeme provođenja.

Druge asocijacije koje se ne preporučuju zbog djelomičnog preklapanja mehanizama djelovanja, ali u svakom slučaju nisu opasne, su one između blokatora kalcijevih kanala i diuretika te između beta-blokatora i ACE inhibitora.

Međutim, ove djelomične predrasude nestaju kada se susreće s oblikom hipertenzije koji je otporan na kombinaciju 2 lijeka (3).

U ovom slučaju bit će potrebno koristiti 3 ili čak 4 lijeka koji pripadaju 5 klasa prvog izbora.

Međutim, ovu terapijsku odluku treba donijeti tek nakon provjere mogućih uzroka 'pseudorezistencije':

1) loša usklađenost sa propisanim terapijskim režimom, posebno ako je taj režim komplikovan učestalošću primene više od dva puta dnevno;

2) 'alarmna reakcija' na kliničko mjerenje (tzv. 'efekat bijelog mantila'), što uvjetuje otkrivanje vrijednosti visokog krvnog tlaka u ambulanti uz dobru kontrolu krvnog tlaka dokumentovanu ispravnim kućnim mjerenjima ili 24- satnog praćenja krvnog pritiska.

Čini se da su određeni terapijski režimi posebno korisni kod rezistentne hipertenzije:

1) dugodjelujući ACE inhibitor u kombinaciji sa blokatorom kalcijumskih kanala i diuretikom petlje (npr. furosemid 25 mg x 2/dan);

2) alfa-1-blokator u odgovarajućoj dozi u kombinaciji sa 2 druga lijeka prvog izbora. Ako ono što je do sada opisano predstavlja uobičajenu proceduru u antihipertenzivnoj terapiji o kojoj postoji širok konsenzus, osobena empirija takve terapije nudi pažnji praktičara i specijaliste dva uvijek aktuelna problema vezana za farmakološke asocijacije, od kojih su oba rezultat su pada dogmatskog zida 'stepenaste' terapije: farmakološke asocijacije kao prvog terapijskog izbora i farmakoloških asocijacija fiksnih doza. Ako je, kao što je već spomenuto, IAE multifaktorska patologija i ako je, kako bi se kod hipertoničara liječenih farmakološki, postigle stope kardiovaskularnog mortaliteta i morbiditeta slične onima kod normotenzivnih bolesnika, potrebno je sniziti vrijednosti krvnog tlaka ispod „zlatnog“ 140/90 mmHg, kako sugerira HOT studija (4), ne možemo biti skandalizirani ako se smatra neophodnim započeti antihipertenzivnu terapiju kombinacijom dva lijeka prvog izbora. Ne može se skandalizirati ni ako je farmaceutska industrija predložila kliničko ispitivanje i naknadno plasiranje preparata koji sadrže fiksnu kombinaciju ovih lijekova. Jedina ozbiljna zamjerka, koja se odnosi na moguću različitu farmakokinetiku dvije komponente, je protuteža povoljnim utjecajem na usklađenost, koji također prepoznaje SZO (1).

I na ovom mjestu ne možemo se umoriti od ponavljanja kako pridržavanje propisane terapije predstavlja vrlo važan problem u patologiji koja teče asimptomatski sve dok se ne pojave poremećaji povezani s kardiovaskularnim komplikacijama ili nuspojavama antihipertenziva.

Poznavanje ovih potonjih, posebno onih suptilnijih (npr. metaboličkih), mora biti daljnji vodič za ispravnu farmakološku kombinaciju, kako bi se nuspojave jednog lijeka mogle nadoknaditi onima, suprotnim, drugog.

Primjeri uključuju asocijaciju ACE-inhibitor-diuretik u odnosu na kalij i vezu beta-blokator-dihidropiridin u odnosu na broj otkucaja srca

S obzirom da kliničko iskustvo pokazuje da kombinacija 2-3 antihipertenzivna lijeka smanjuje vrijednosti krvnog tlaka kod više od 80-90% hipertoničara (2), bilo bi pošteno zamisliti da ne bi bilo teško postići dobru kontrolu krvi. vrijednosti pritiska u populaciji.

Međutim, epidemiološke studije se ne slažu s takvim ružičastim predviđanjima.

U Sjedinjenim Američkim Državama, 1991. godine, 82 posto liječenih hipertoničara imalo je krvni tlak od 160/95 mmHg ili manje, ali je ovaj postotak pao na 55 posto ako se uzme u obzir terapijski cilj od 140/90 mmHg ili manje. (5).

U Italiji je epidemiološka studija iz 1989. na populaciji Gubbio pokazala prihvatljivu kontrolu krvnog pritiska (krvni pritisak jednak ili ispod 160/95 mmHg) kod samo 47% liječenih hipertoničara (6).

Zdravstvena potrošnja u Italiji: rastući teret za domaćinstvo

April 11, 2024

Aviary Alert: Između evolucije virusa i ljudskih rizika

April 4, 2024

Dan u žutom protiv endometrioze

Mar 28, 2024

Nada i inovacije u borbi protiv raka gušterače

Mar 27, 2024

Slično tome, iako u znatno ograničenijem obimu, retrospektivna studija, koja je koristila 24-satno praćenje krvnog tlaka kako bi potvrdila terapijsku kontrolu kod 135 hipertenzivnih pacijenata na području Rima koje su farmakološki liječili njihovi porodični ljekari, pokazala je prosječne dnevne vrijednosti krvnog pritiska jednake ili manji od 135/85 mmHg u približno 49% (7).

Stoga postoji ogroman jaz između idealne terapijske strategije koju treba slijediti u IAE i njene praktične primjene.

Glavni razlog za ovaj jaz leži upravo u slaboj diseminaciji antihipertenzivnih farmakoloških asocijacija izvan specijalističkih kliničkih okruženja zbog ograničenih naučnih informacija (8).

Esencijalna hipertenzija, bibliografija

Podkomitet za smjernice WHO/ISH Odbora za vezu za blagu hipertenziju: 1993.

Smjernice za liječenje blage hipertenzije: memorandum sastanka Svjetske zdravstvene organizacije/Međunarodnog društva za hipertenziju. J Hypertens 1993; 11: 905-918.

Mancia G i Grassi G: Kombinirano liječenje hipertenzije. High Blood Press 1994; 3 (Dodatak do br. 4): 5-7.

Beevers DG i MacGregor GA: Sheme za smanjenje krvnog pritiska. U: Beevers DG i MacGregor GA, Hipertenzija u praksi, 2. izdanje. London, Martin Dunitz, 1995, str. 175-177.

HOT studijska grupa: Studija optimalnog liječenja hipertenzije. Blood Pressure 1993; 2: 62-68.

Burt VL, Cutler JA, Higgins M, Horan MJ, Labarthe D, Whelton P, Brown C, Roccella EJ: Trendovi u prevalenci, svijesti, liječenju i kontroli hipertenzije u odrasloj populaciji SAD-a. Podaci iz anketa zdravstvenih pregleda, 1960. do 1991. Hypertension 1995; 26: 60-69.

Laurenzi M, Mancini M, Menotti A u ime Gubbio studijske grupe: Višestruki faktori rizika u hipertenziji: rezultati Gubbio studije. J Hypertens 1990; 8 (dodatak 1): S7-S12.

Pannarale G, Villatico Campbell S, Pannitteri G, Serafini G, Farinelli A, Jacovoni A i Campa PP: Ambulantno praćenje krvnog pritiska potvrđuje “pravilo polovina” (apsstr.). Am J Hypertens 1996; 9:71A.

Zanchetti A: Ipertensione arteriosa, linee guida e pratica clinica. La Cardiologia nella Pratica Clinica 1996; 3: 131-133.