Síndrome de distrés respiratorio (ARDS): le line guida per la gestione e il trattamento del paziente

da cristiano antonino il Mag 10, 2023

La “sindrome da distress respiratorio” (abbreviata con l'acronimo ARDS) secondo la definizione dell'OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) è un “danno diffuso dei capillari alveolari determinante grave insufficienza respiratorio with ipossiemia arteriosa refrattaria alla somministrazione di ossigeno”

La SDRA è quindi una condizione, determinata da varie cause, caratterizzata dalla diminuzione della concentrazione di ossigeno nel sangue, la quale è refrattaria alla O2 terapia, cioè tale concentrazione non sale in seguito alla somministrazione di ossigeno al paziente.

Tali patologie devono essere tratado con urgencia nei reparti di terapia intensiva e, dei casi più gravi, possono determinare la morte del paziente.

L'ARDS può svilupparsi in pazienti di qualsiasi età, che già presentano pneumopatie di varia natura o in soggetti con funzionalità polmonare del tutto normale.

Questa sindrome viene, a volte, definita “síndrome de distrés respiratorio nell'adulto“, sebbene possa verificarsi anche nei bambini.

La forma meno grave di questa sindrome è definita “danno polmonare acuto” (Lesión pulmonar aguda, ALI). Nel caso de paziente pediátrico, prende el nombre del síndrome de dificultad respiratoria neonatal (NRDS).

Condizioni e patologie che predispongono all'insorgenza dell'ARDS, sono:

negación;
sofocamiento;
aspirazione (inalazione) di cibo o altro materiale extrane nel polmone;
intervención de bypass aortocoronarico;
ustioni gravi;
embolia polmonare;
neumonía;
contusión polmonare;
trauma craneo;
trauma di varia natura;
radiaciones;
altitudini elevar;
inhalación de gases tóxicos;
infecciones por virus, baterías o hongos;
sobredosis di farmaci o altre sostanze, come eroina, metadone, propossifene od aspirina;
sepsi (infección grave difusa);
choque (grave ipotensione arteriosa prolungata);
alteraciones ematológicas;
complicanze ostetriche (tossiemia, embolia amniótica, endometritis posparto);
ostruzione linfatica;
circolación extracorpórea;
pancreatita;
ictus cerebral;
convulsiones;
trasfusioni di oltre 15 unità di sangue in un arco temporale ristretto;
uremia.

Patogenesi dell'ARDS

Nell'ARDS le piccole cavità aeree (alveoli) ed i capillari polmonari vengono danneggiati e sangue e liquido penetrano negli spazi tra le cavità orali e, a lungo andare, all'interno delle cavità stesse.

Nell'ARDS si ha un'assenza o riduzione del surfattante (un liquido che riveste la superficie interna degli alveoli e contribuisce a mantenerli aperti), che è responsabile dell'aumentata consistenza dei polmoni propria dell'ARDS: il deficit del surfattante causa il collasso di molti alvéolos (atelettasia).

La presenza di liquido negli alveoli e il loro collasso interferiscono con il trasferimento dell'ossigeno dall'aria inalata al sangue, con netta riduzione del livello ematico di ossigeno.

Il passaggio dell'anidride carbonica dal sangue all'aria espirata è meno compromesso ei livelli di anidride carbonica nel sangue varian poco.

L'ARDS è caratterizzata da

esordio agudo;
infiltrati polmonari bilaterali sugestivi di edema;
evidencia de hipertensión arterial sinistra (PCWP < 18 mmHg);
relación PaO2/FiO2 < 200.
Gli stessi criteri, ma con un rapporto PaO2/FiO2 < 300, definiscono il danno polmonare acuto (Lesión pulmonar aguda, ALI).

Yo sintomi di ARDS sono

taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria);
disnea (difficoltà respiratorie con “fame d'aria”);
crepitii, rumori sibilanti, rantoli sparsi all'auscultazione polmonare;
astenia (mancanza di fuerza);
malesere generale;
respiro affannoso, rapido y superficiale;
insuficiencia respiratoria;
cianosi (comparsa di chiazze o colorazione bluastra sulla cute);
posible disfunción de otros órganos;
taquicardia (aumento della frequenza cardiaca);
aritmia cardiaca;
confusión mental;
letargo;
iposía;
ipercapnia.

Altri sintomi possono essere presenti in base alla patologia a monte che ha determinato l'ARDS.

L'ARDS si sviluppa, in genere, entro 24-48 ore dal trauma o dal fattore eziologico, ma può verificarsi anche 4-5 giorni dopo.

diagnóstico

La diagnosi e la diagnosi differenziale si basano sulla raccolta dei dati (anamnesi), la visita vera e propria (soprattutto auscultazione del torace) e vari altri esami di labo- ratorio e di diagnostica per immagine, come:

emocromo;
emogasanalisi;
espirometría;
broncoscopia polmonare con biopsia;
radiografía de pecho.

L'insufficienza respiratoria determina addensamenti diffusi bilaterali evidenciai alla RX torace e frecuenti infezioni sovrapposte che portano a morte in più del 50% dei casi.

Nella fase acuta i polmoni si presentano diffusamente aumentati di consistentenza, rossastri, congesti e pesanti, con un danno alveolare diffuso (istologicamente si osserva edema,membrana ialine, infiammazione acuta).

E' visibile la presenza di liquido negli spazi che dovrebbero essere pieni d'aria.

Nella fase di proliferazione e organizzazione compaiono aree confluenti di fibrosi interstiziale con proliferazione di pneumociti di II type.

Frequenti sono le sovrainfezioni batteriche nei casi fatali. L'emogasanalisi mostra ridotti livelli di ossigeno nel sangue.

El diagnóstico diferencial si se pone en contacto con otras patologías respiratorias y cardíacas y posibles complicaciones de otras enfermedades, como electrocardiograma y ecografía cardíaca.

Síndrome de dificultad respiratoria neonatal (NRDS)

La NRDS se puede conservar en 2,5-3% de los niños ricos en unidades de terapia intensiva pediátrica.

L'incidenza è inversamente proporcionale all'età gestazionale ed al peso alla nascita, cioè la malattia è tanto più frecuence tanto più il neonato è prematuro e sottopeso.

La angustia neonatale è caratterizzato da:

iposía;
infiltrati polmonari diffusi alla radiografia del torace;
pressione di occlusione en arteria polmonare;
función cardiaca normale;
cianosi (colore bluastro della lindo).

Se i movimenti respiratori sono fatti a bocca chiusa si deve sospettare ostruzioni alte: la bocca dev'essere aperta e le cavità orofaringee ripulite dalle secrezioni con un'aspirazione delicata.

Molto importante è la prevenzione della prematurità (compresa la non esecuzione di un taglio cesareo non necessario o intempestivo), la gestione appropriata della gravidanza e del travaglio ad alto rischio e la previsione e il possibile trattamento in utero dell'immaturità polmonare.

tratamiento

Poiché nel 70% dei casi il decesso del paziente si verifica NON per insufficienza respiratoria ma per altri problemi legati alla causa scatenante (principalmente problemi multisistemici che provocano insufficienza renale, epatica, gastroenterica o danni al SNC o sepsi) la terapia deve mirare a:

somministrare ossigeno per contrastare l'ipossia;
eliminare la causa a monte che ha provocado l'ARDS.

Se l'ossigeno somministrato con una maschera facciale o per via nasale non è efficace nella correzione della riduzione dei livelli di ossigeno nel sangue (eventualità che si verifica spesso), o se sono necessarie dosi molto elevate di ossigeno inspirato, si deve ricorrere a ventilación mecánica: un apposito strumento eroga aria ricca di ossigeno sotto pressione con un tubo che, attraverso la bocca, viene introdotto in trachea.

Nei pazienti affetti da ARDS, il ventilatore inmette:

aria a pressione maggiore durante l'inspirazione;
aria a pressione minore durante l'espirazione (definita pressione positiva di fine espirazione) che contribuisce a mantenere aperti gli alveoli in fase di fine espirazione.

El tratamiento ha luogo nel reparto de terapia intensiva

La somministrazione di O2 si rivela utile solamente nelle fasi iniciali della sindrome non portando todos los beneficios en su pronóstico.

Instillazione endotracheale di dosi multiple di surfattante esogeno in neonati a basso peso che richiedono il 30% di ossigeno and la ventilazione assistita: viene aumentata la sopravvivenza, ma non riduce in maniera significativa l'incidenza della malattia polmonare cronica.

Sospeto de SDRA: cosa tarifa?

Se sospettate ARDS, non aspettate oltre e portate il soggetto al Pronto Soccorso, oppure contattate il Numero Unico per le Emergenze: 112.

Pronóstico y mortalidad

Senza un efficace e tempestivo trattamento, l'ARDS provoca purtroppo la morte nel 90% dei pazienti, tuttavia, con un trattamento adeguato, circa il 75% dei pazienti sopravvive.

Fattori che influenzano la prognosi, sono:

etá del paziente;
condiciones de saludo general del paziente;
comorbilità (presenza de otras patologías como hipertensión arteriosa, obesidad, diabetes mellitus, neumopatía grave);
capacidad de respuesta al tratamiento;
humo de sigaretta;
rapidez de diagnóstico e intervención;
bravura del personal sanitario.

I pazienti che rispondono prontamente al trattamento sono quelli che hanno più possibilità non solo di sopravvivere, ma anche di avere danni polmonari a lungo termine modesti o assenti.

I pazienti che non rispondono rapidamente alle cure, che necessitano di assistenza con respiratore per lunghi periodi ed anziani/debilitati, sono quelli a maggior rischio di andare incontro a cicatrizzazione polmonare e decesso.

La cicatrización puede alterar la función pulmonar, lo que se manifiesta con disnea y fácil affaticabilità sotto sforzo (nei casi meno gravi) o incluso riposo (nei casi più gravi).

Molti pazienti con danni cronici possono subire un importante calo ponderale (disminución del peso corporal) y di tono muscular (disminución del % di masa magra) durante la malattia.

La riabilitazione in appositi centri riabilitativi specializzati può essere estremamente utile per riacquistare forza e indipendenza durante la convalescenza.