Ventilazione a pressione controlata: uno sguardo d'insieme

da Cristiano Antonino il Decembrie 8, 2022

La ventilazione a pressione positiva (in contrapposizione alla ventilazione a pressione negativa) este starea abordării de bază a ventilației mecanice de la fine degli anni '50

I primi ventilatori a pressione positiva solicitavano che l'operatore impostasse una presiune specifica; la macchina erogava il flusso fino al atingerii tale presiune.

A quel punct, il ventilator passava all'espirazione, facendo dipendere il volume corrente erogato dalla viteza cu care veniva atinge la presiune preimpostata.

Qualsiasi cosa che provocasse variazioni regionali della compliance (come la posizione del paziente) o della resistenza (come il broncospasmo) provocava una diminuzione indesiderata – e spesso non riconosciuta – dei volumi tidalici erogati (e, di conseguenza, un'ipoventilazione) a causa del passaggio prematuro della macchina alla fase espiratoria.

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La ventilazione a ciclo di volume (VC) a fost introdusă alla fine degli anni Sessanta

Acest tip de ventilație garantează un volum curent constant și prescris și dați anii '70 este metoda de alegere.

Sebbene il volume corrente este uniform cu la ventilazione volumetrica, le variazioni di compliance o di resistenza provocano un aumento della presiune generata all'interno dei polmoni.

Ciò poate cauza barotrauma și volutrauma. Într-un anumit sens, la soluția la problema dell'ipoventilazione a creat problema dell'eccesso di pressione/volum.

CONTROLLO DELLA PRESSIONE

Major parte dei ventilatori di new generation este disponibilă cu modul de ventilație controlată de presiune (PCV).

Nella PCV, presiunea este parametrul controlat și ritmul este semnalul care termină inspirația, cu volumul curent erogat determinat de aceste parametri.

Il flusso più elevato vine erogato all'inizio dell'inspirazione, caricando le vie aeree superiori all'inizio del ciclo inspiratorio și lasând mai mult tempo pentru l'equilibrio delle pressioni.

Il flusso decelera esponenzialmente în funzione dell'aumento della pressione e la presiune inspiratoria preimpostata se menține pe toată durata timpului inspiratorio impostato dall'operatore.

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VENTILAZIONE/PERFUSIONE, VANTAGGI CLINICI

Il mismatching ventilazione/perfusione si verifica spesso in polmoni con bassa compliance, come nella sindromul de distress respirator dell'adulto (ARDS).

Quando alcune unità polmonari au o conformitate inferioară față de alte, il gas erogato a una portata costante (come quello comunemente somministrato con la ventilazione volumetrica convenzionale) urmărește il parcurs de minor rezistență.

Ciò comporta o distribuție non uniformă a ventilației.

Când la compliance diminuisce în alte unità polmonari, și verificați un'ulteriore cattiva distribuție del respiro.

Le unità polmonari più compiacenti sunt supraventilate și le unità polmonari meno compiacenti rimangono sottoventilate, cauzând un disadattamento tra ventilazione și perfusione.

Ciò comporta spesso elevate pressioni ventilatorie locali e aumenta il potenziale di barotrauma.

È stato ipotizat1 che l'elevato picco di flusso initial e il model di flusso inspiratorio decelerante utilizat nella PCV nu poate determina il reclutamento di unità polmonari aggiuntive e una migliore ventilazione degli alveoli (con costanti di tempo prolungate).

Questa forma d'onda di flusso decelerante determina un flusso d'aria più laminare al termine dell'inspirazione, cu o distribuţie mai uniformă a ventilaţiei în polmoni cu valori de rezistenţă nettamente diverse dintr-o regiune all'altra del polmone2.

L'analisi della forma d'onda accept al medico di ottimizzare il tempo inspiratorio, reducendo ulteriormente il mismatching ventilazione/perfusione.

Il tempo inspiratorio ideale consenti ai flussi inspiratori ed espiratori di raggiungere 0 L/min pendant i respiri meccanici.

Se il tempo di inspirazione per i respiri meccanici è troppo breve, il ventilatore passa alla fase espiratoria prima che le pressioni inspiratorie haveno il tempo sufficiente per equilibrarsi.

Ciò comporta o reducere a volumului curent inspirat.

Allungando il tempo di inspirazione cu incrementi foarte mici, se poate crește volumul curent erogat și incrementare la ventilazione alveolare.

Occorre tuttavia prestare atenție a non aumentare troppo il tempo di inspirazione; se è troppo lungo, il flusso espiratorio non raggiunge 0 L/min (linea di base) prima che il ventilatore passi alla fase inspiratoria.

This indica (ma non quantifica) the present of a pressure positiva intrinseca di fine espirazione (PEEP), sau autoPEEP.

Se il tempo di inspirazione și allunga până la punctul în care se creează autoPEEP, se poate obține un volum curent ridotto.

Un metodo utilizat per atingere il tempo di inspirazione ottimale consta nell'aumentare il tempo di inspirazione a intervalli de 0,1 secunde finché il volume corrente espirato non diminuisce.

A questo punto, il tempo di inspirazione deve essere diminuito di 0,1 secondi e mantenuto.3

Un alt risc posibil derivat de la setarea unui tempo di inspirazione troppo lungă este o compromitere emodinamică cauzată de all'aumento della presiune intratoracica.

La PCV di solito determină o creștere a presiunii media delle vie aeree.

Alcuni ricercatori hanno associato questo aumento della pressione intratoracica a o compromissione emodinamica, caracterizata da o diminuzione della gittata cardiaca4 și da un indice cardiaco significativamente ridotto5.

A volte (in particolare con un'elevata frequenza respiratoria preimpostata), nu se poate ajunge la flusso zero durante l'inspirazione sau l'espirazione, creând un paradosso.

Medicul trebuie să decidă să crească timpul de inspirație sau espirație pentru a obține volumul curent și rezultatele emodinamice mai deziderate pentru pacientul specific.

Le forme d'' del ventilatore pot subire modificări semnificative in base alle condizioni del polmone malato, a volte in tempi molto brevi.

Pentru acest motiv, este important un monitoraggio attento e constant della curva flusso-tempo.

De asemenea, monitorizarea volumului curent este importantă.

La PCV nu garantează volumul curent față de ventilazione volumetrica.

I pazienti possono essere ipo- o iperventilati a causa delle variazioni di compliance and résistance.

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VANTAGGI DEL PCV

Migliore corrispondenza V/Q

La PCV a fost utilizat mai multe comune la pacienți, cum sunt cei affetti de ARDS, care a prezentat o compliance polmonare semnificative ridotta, caracterizata da pressioni di ventilazione elevate și da un peggioramento dell'ipossiemia nonostante un'elevata frazione di ossigeno inspirato (Fio2) și un nivel de PEEP.1,3,4,6-9

Somministrando il respiro meccanico cu un model de flusso esponenzialmente decelerante, la PCV acceptă toate presiunile de echilibrare a unităților polmonari în timpul unui tempo prestabilito, cu consecința reducerii semnificative a presiunii și a unei mai bune distribuții a ventilației.

Ciò reduce il risc di barotrauma atribuibile alle alte presiuni de mai multe ori cereri pentru ventilare acestor pacienti.

Gli studi1,6-9 sugerează că la PCV ameliorează l'ossigenazione arteriosa şi l'apporto di ossigeno ai tessuti.

Una posibilă explicazione de acest miglioramento dell'ossigenazione este che la PCV provoca un aumento del reclutamento alveolare, con riduzione dello shunting and della ventilazione dello spazio morto.3

Poiché il improvemento dell'ossigenazione este asociat cu o creștere a presiunii media delle vie aeree,2,6,9 acest nivel de presiune media ar trebui să fie înregistrat prima la conversione alla PCV; ar trebui să aducă modificări ale nivelurilor PEEP și al timpului inspirator (se poate) pentru a menține presiunea media delle vie aeree coerente.

Unii autori sugerează și autoPEEP sunt strâns corelate cu toate ossigenarea5 și recomandăm de a utiliza autoPEEP ca variabile de control primar per ossigenazione.10

Una resistenza delle vie aeree estremamente elevata, come quella che si riscontra nel broncospasmo grave, determina un grave disadattamento tra ventilazione e perfusione.

L'elevata resistenza delle vie aeree provoca un flusso di gas molto turbolento, generando elevate pressioni di picco e una pessima distribuzione della ventilazione.

Forma d'onda esponenzialmente decelerante della PCV creează un flusso d'aria più laminare alla fine dell'inspirazione.

La somministrazione del respiro pentru un periodo di tempo fisso “stecca” l'apertura delle vie aeree, in modo da asigura o distribuție mai uniformă a ventilației tuturor unităților polmonari care participă la schimbul de gaz.

Miglioramento della sincronia

A volte la cerere di flusso inspiratorio del pacient supera la capacitate de erogazione del flusso del ventilatore in ventilazione VC.

Când il ventilatore este stabilit per erogare un model di flusso fisso, come nella ventilazione volumetrica convenzionale, non regula il flusso inspiratorio per satisfacre le requirements di flusso del paziente.

Nella PCV, il ventilatore adeguat l'erogazione del flusso alla richiesta del paziente, rendendo le respirazioni meccaniche molto più confortabile and reducendo the need of sedativi and paralitici.

Presiuni di picco delle vie aeree mai basse

La stessa impostazione del volume corrente, erogata dalla PCV față de VC, determina o presiune di picco delle vie aeree inferiore.

Ciò este o funcție de la forma d'onda del flusso e poate explica la minore incidente di barotrauma e volutrauma cu la PCV.

VENTILAZIONE, IMPOSTAZIONI INIZIALI PER LA PCV

Pentru PCV, presiunea inspiratorie inițială poate fi setată ca presiunea pe platoul ventilației volumetrice la PEEP.

Le settings di frequenza respiratoria, Fio2 și PEEP trebuie să fie uguali a quelle della ventilazione volumetrica.

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Il tempo di inspirazione e il raport inspirazione-espirazione (I:E) sunt determinati in base alla curva flusso-tempo.

Când utilizați la PCV pentru un flusso inspiratorio elevato și o alta rezistență delle vie aeree, cu toate acestea, la presiune inspiratoria trebuie să fie deschisă la un nivel relativ bas (di solito < 20 cm H2O) și il tempo inspiratorio deve essere relativ breve (di solito < 1,25 secondi negli adulti) per evitare volumi tidalici eccessivamente elevati.

Când se modifică orice reglare a ventilatorului, trebuie să ia în considerare cu atenție efectul care va modifica alte variabile.

Modificando la presiune inspiratoria sau il tempo inspiratorio și modifica il volume corrente erogato.

Modificando il raport I:E si modifica il tempo inspiratorio e viceversa.

Când se modifică la frecvența respiratorie, se menține constant il tempo di inspirazione pentru a nu modifica volumul tidalico, și se poate altera raportul I:E.

Osservare sempre la curva flusso-tempo quando si apportano modifiche (per determinare imediat l'effetto della modificare sulla dinamica di erogazione del respiro).

Osservare le variazioni dell'ossigenazione quando si manipolano variabili che pot modifica presiunea media delle vie aeree.

L'aumento della PEEP menținând constant la presiune di picco delle vie aeree, adică diminuând la presiune inspiratoria în aceeași măsură dell'aumento della PEEP, provoacă o diminuare a volumului curent erogat.

Al contrario, o diminuare a PEEP cu o presiune di picco delle vie aeree constant provocherà o creștere a volumului tidalico erogato.

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TRANSIZIONE ALLA PCV

Nel nostro istituto, una transizione precoce alla PCV per i soggetti a risk di complicanze polmonari (ARDS, polmonite da aspirazione e simili) sembra aver migliorato gli esiti prevenendo alcuni dei risk associati alla ventilazione meccanica, come il barotrauma.

Studii viitori ar trebui să examineze rolul PCV nelle prime fasi del decorso clinico del paziente, când l'insufficienza respiratoria poate fi meno gravă și lo stato fisiologico generale poate fi mai bun.

Îmbunătățirea după începutul PCV nu este întotdeauna imediat.

Sebbene la reducere of pressure di picco delle vie aeree is often observata imediat, other improvementi can comparire solo after some minute or ore.

Ad exemplu, mai multe ori se verifică o diminuare inițială a saturației de ossigen, deoarece unitățile precedentemente subventilate inițiale a participare agli scambi gassosi, cauzând o nepotrivire imediată în ventilație și perfuzie.

În assenza de semne de compromitere emodinamică, vă sugerați să lăsați pacientul în PCV până la stabilizarea completă.

I raporti I:E inversi non sunt sempre necesar.

I primi raporturi publicate6,8,10 indicavano că și raporturile I:E inversi dovevano să fie utilizat în continuare cu PCV.

Rapporti più recenti3,5 hanno messo in doubo l'utilità di questo concept.

Si è scritto molto sugli effetti dei raporti I:E inversi sui parametri emodinamici, come la gittata cardiaca e la pressione di incuneamento capillare polmonare.

Alcuni ricercatori1,6,8 au riscat la PCV un efect minim sau nul asupra variabili emodinamiche, în timp ce altri4,5 sugerează efecte semnificative asupra acestor parametri.

Uno studio recent3 a rilevato che l'uso di un raport I:E inverso non è universalmente necessario.

Eventuali effetti emodinamici negativi dei raporturi I:E inversi variano da paziente a paziente.

Indipendentemente dall'uso di raporturi inversi, fiecare parametri emodinamici pot fi monitorizati per quanto e, în caz de efecte adverse, trebuie să fie adoptate măsuri corective.

Ad exemplu, un'autoPEEP elevata requirerà un aumento del tempo E cu o reducere della frequenza respiratoria sau un aumento del raport I:E (da 1:1 a 1:1,5).

VENTILAZIONE E STUDI SULLA PCV, CONCLUSIONE

Gli attuali ventilatori a microprocessore ci hanno date la possibilità di rivisitare una veche forma de ventilazione cu molta più sicurezza ed efficienza.

Gli studi sulla PCV sunt semper più frequenti nella letteratura medicală și rezultatele pozitive sunt aduse în tot lo spettro di pazienti, dalla popolazione pediatrica a quella adulta.

Stați în pas cu experiența informațiilor pe PCV și aplicați această modalitate de ventilație în mod sigur și eficient, RCP trebuie să cunoască fondul și concetti fundamentale ale PCV.

REFERINȚE

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