Hitri in umazani vodnik za poškodbe prsnega koša
Poškodbe prsnega koša so odgovorne za 25 % vseh travmatičnih smrti letno. Za vse ponudnike NMP je pomembno, da so sumničavi in pozorni, ko se soočajo s pacientom s poškodbo prsnega koša.
Poškodbe prsnega koša
Poškodbe prsnega koša nastanejo zaradi topega predmeta, prodorne poškodbe ali obojega.
Pogosto jih opazimo v:
- Avtomobilske nesreče
- Padci s prevelike višine (običajno >15' navpično)
- Poškodbe zaradi eksplozije (primarne in sekundarne)
- Močni udarci v prsni koš
- Kompresijske poškodbe prsnega koša
- Strelne rane (GSW)
- Vbodne/vbodne rane
Različne poškodbe/travme prsnega koša, razvrščene glede na področje prizadetosti:
- Poškodba skeleta (rebra, ključnice, prsnica)
- Pljučna poškodba (sapnik, bronhi, pljuča)
- Srce/velike žile (miokard, aorta, pljučne žile)
Za ustrezno prezračevanje je ključnega pomena, da ima oseba nedotaknjeno torakalno kletko.
Topa poškodba prsnega koša, ki povzroči neustrezno prezračevanje, lahko hitro povzroči hipoksijo in hiperkarbijo.
Če se nujni ukrepi ne začnejo hitro, se bosta pojavili acidoza in respiratorna odpoved.
Tope poškodbe stene prsnega koša vključujejo zlome reber od enega samega rebra do prsnega koša, kot tudi zlome prsnice.
Prodorna poškodba prsnega koša lahko povzroči tudi hipoksijo s hipokarbijo zaradi izgube inspiratornega tlaka.
KAKOVOSTNI AED? OBIŠČITE STONICA ZOLL NA EMERGENCY EXPO
O poškodbi prsnega koša: Zlom rebra/prsnice
Zlomi reber so najpogostejša poškodba prsnega koša.
Čeprav je za pacienta zelo boleč, težava z zlomom reber običajno ni sam zlom, temveč možnost notranjih poškodb, ki spremljajo zlome; kot naprimer:
- pnevmotoraks
- Hemotoraks
- Poškodba srca
- Raztrganine jeter
- Raztrganine vranice
Zlomi prvih 3 reber so občasni; so krajše, trše in jih ščitijo klavikula, lopatica in mišice zgornje stene prsnega koša.
Prisotnost dveh ali več zlomov reber na kateri koli ravni torakalne kletke je povezana z večjo incidenco notranjih poškodb.
Rebra 4–9 so najpogosteje poškodovana rebra, ker so izpostavljena in relativno nepremična.
Ta rebra so spredaj pritrjena na prsnico, zadaj pa na hrbtenico.
Rebra 9–11 fx. so povezani z velikim tveganjem za intraabdominalne poškodbe, zlasti poškodbe jeter in vranice.
Zlom prsnice in kostohondralna separacija (ločitev prsnice od reber) sta pogosto posledica sprednje travme s topim predmetom.
Ker se srce nahaja neposredno za prsnico, lahko pri zlomljeni ali premaknjeni prsnici pride do srčnih zapletov, kot je zmečkanina miokarda.
Opomba: Težko je razumeti prizorišče, vendar je verjetnost, da bo pripet potnik utrpel zlom prsnice bolj kot nepripet.
Ali ste radovedni? OBIŠČITE STALKE SPENCERJA NA URGENTNEM EXPU
Flail Chest
Mlečasti prsni koš se pojavi, ko so 3 ali več reber zlomljena na dveh ali več mestih, kar ustvari prosto gibljiv segment stene prsnega koša, ki se paradoksalno premakne na preostali del prsnega koša.
Cepičasti segmenti se lahko nahajajo spredaj, bočno ali zadaj.
Mlatilna prsnica je lahko posledica sprednje poškodbe s topim predmetom, ki loči prsnico od vseh reber (kostohondralna separacija).
Mlatanje prsnega koša vpliva na dihanje na 3 načine:
- Delo dihanja se poveča zaradi izgube celovitosti prsne stene in posledičnega paradoksnega gibanja segmenta mlatila.
- Dihalni volumen se zmanjša zaradi paradoksnega gibanja segmenta mlatila, ki med vdihom stisne pljuča na prizadeti strani. Povzroča ga tudi bolnikova nepripravljenost/nezmožnost globokega dihanja zaradi bolečine, ki nastane ob premikanju segmenta mlatila.
- Pljučne kontuzije ovirajo dihanje, kar povzroči atelektazo in slabo izmenjavo plinov skozi alveolarno-kapilarno membrano.
Ti dejavniki prispevajo k razvoju neustreznega dihanja in hipoksije.
Pljučne poškodbe
Poleg nepoškodovane stene prsnega koša je potreben nepoškodovan in delujoč pljučni sistem, ki zagotavlja ustrezno prezračevanje.
Pogoste poškodbe pljuč vključujejo:
- Pljučna kontuzija
- Preprost odprt/zaprt pnevmotoraks
- Napetostni pnevmotoraks
- Hemotoraks
- Travmatična asfiksija.
Pnevmotoraks nastane, ko se zrak nabere v plevralnem prostoru med pljuči in notranjo steno prsnega koša.
Je pogost zaplet tope in prodorne poškodbe prsnega koša, ki poteka skozi parietalno in visceralno pleuro.
Pnevmotoraks je razvrščen kot:
- Preprost pnevmotoraks
- Odprti pnevmotoraks
- Napetostni pnevmotoraks
- Preprost pnevmotoraks
Preprost pnevmotoraks se pojavi, ko luknja v visceralni poprsnici omogoči, da zrak uide iz pljuč in se nabere v plevralnem prostoru.
Enostaven pnevmotoraks se najpogosteje pojavi, ko zlomljeno rebro raztrga poprsnico.
Pojavi se lahko brez zloma, če pride do tope poškodbe pri polnem vdihu z zaprtim glotisom (zadrževanje diha).
To povzroči dramatičen skok intraalveolarnega tlaka in pride do rupture alveol. Splošno znan kot sindrom papirnate vrečke.
Zdravljenje: bolniki bodo pogosto lahko sami vzdrževali dihalne poti in ustrezno prezračevali.
V takih primerih dovajajte kisik preko NRB @ 12-15 l/min (SpO2 vsaj 94 %). Bolnika postavite na srčni monitor in vzpostavite intravenski dostop.
Če je mogoče, spremljajte EtCO2 in imobilizirajte hrbtenico, če je potrebno. Bolniki redko potrebujejo BVM ali intubacijo.
Odprt pnevmotoraks
Odprt pnevmotoraks se pojavi, ko luknja (običajno večja od niklja) v steni prsnega koša in plevri omogoča zbiranje zraka v plevralnem prostoru.
Zrak se lahko premika v in iz luknje v steni prsnega koša z vdihom, kar povzroči sesajočo rano na prsnem košu.
Zdravljenje: Prekrijte penetracijo, ki spremlja odprt pnevmotoraks, z okluzivnim povojem, nalepljenim s treh strani.
To dejansko ustvari enosmerni ventil, ki bo preprečil vstop zraka v prsni koš skozi penetracijo med vdihom, hkrati pa omogočil uhajanje zraka med izdihom, kar bo preprečilo razvoj tenzijskega pnevmotoraksa.
Včasih okluzivni povoj ne deluje pravilno in se v prsnem košu nabira zrak.
Če je nameščen okluzivni povoj in se pojavijo znaki in simptomi tenzijskega pnevmotoraksa, dvignite vogal povoja, da omogočite dekompresijo prsnega koša.
Naslednji kratek videoposnetek prikazuje pravilno zdravljenje sesajoče rane na prsnem košu.
Tenzijski pnevmotoraks
Tension pnuemo so res nujni primeri; pojavi se, ko luknja v pljučih deluje kot enosmerni ventil, ki omogoča vstop zraka v prsni koš pri vdihu, vendar zrak ne more uiti pri izdihu.
Z vsakim vdihom se tlak v prsni votlini poveča, kar dodatno izprazni pljuča.
Ko pritisk še naprej narašča, se mediastinum potisne proti neprizadeti strani.
Ta premik povzroči zvijanje vene cave, kar zmanjša venski povratek.
To povzroči verižno reakcijo zmanjšane predobremenitve, zmanjšanega utripnega volumna, zmanjšanega minutnega volumna srca in na koncu znižanega krvnega tlaka.
Sčasoma bo začel ovirati širjenje pljuč na nasprotni strani od poškodbe, kar bo zmanjšalo dihalni volumen v zdravih pljučih.
Obstruktivni šok in hipoksija sta posledica tenzijskega pnevmotoraksa.
Če se tenzijski pnevmotoraks poslabša, pride do premika mediastinuma.
Tahikardija in hipotenzija bosta postali globoki, čemur bo sledila zmanjšana stopnja zavesti.
Pljučni zvoki se bodo zmanjšali na neprizadeti strani, JVD pa se bo pojavila kot posledica zmanjšanega venskega vračanja v srce brez sočasne hipovolemije.
Deviacija sapnika, če jo EMS sploh opazi, je zelo pozen znak in se pojavi nizko v vratu.
Pojavijo se vse hujša cianoza, nezavest in sčasoma smrt.
Zdravljenje: zdravljenje tenzijskega pnevmotoraksa je dekompresija z iglo, veščina, ki je običajno na voljo samo izvajalcem ALS.
BLS izvajalci bi morali zagotoviti PPV tem bolnikom med hitrim prevozom na urgentni oddelek ali srečanjem z enoto za ALS.
Izvedite dekompresijo z iglo, če obstaja sum na tenzijski pnevmotoraks, pred katerim koli drugim zdravljenjem (kontakt MCP).
Postopek: 2-3”14 g kateter se vstavi v drugi ali tretji medrebrni prostor na srednji klavikularni liniji tik nad vrhom rebra.
Pomembno je, da uporabite iglo ustrezne dolžine.
Po vstavitvi igle v plevralni prostor naval zraka izstopi skozi iglo, takojšnja dekompresija prsnega koša in dokaj hitra korekcija kardiorespiratornega inzulta, značilnega za tenzijski pnevmotoraks.
Kateter pustimo na mestu, običajno z loputo, ki omogoča, da zrak uide iz prsnega koša, vendar ne more ponovno vstopiti.
Komercialni kompleti za torakostomijo z iglo so na voljo pri več proizvajalcih ali pa je komplet mogoče izdelati z oprema običajno najdemo na an rešilec.
Tenzijski pnevmotoraks Zdravljenje predbolnišnično
Hemotoraks
Hemotoraks nastane, ko se kri nabere v plevralni votlini.
Pojavi se lahko pri topih in prodornih poškodbah prsnega koša.
Krvavitev zaradi poškodbe pljučnega parenhima je najpogostejši vzrok za hemotoraks, vendar je krvavitev zaradi takšnih poškodb ponavadi samoomejujoča zaradi kompresijske narave nakopičene krvi in velike količine tromboplastina (krvne beljakovine, ki pomaga pri strjevanju krvi). ), ki je prisoten v pljučih, in nizek pljučni arterijski tlak, kar vse služi za olajšanje tvorbe strdkov in zaustavitev krvavitve.
Velike poškodbe pljučnega parenhima in arterij in/ali ven lahko močno krvavijo (več kot 1 liter) in povzročijo hipovolemični šok.
Krvavitev iz poškodovane medrebrne arterije je lahko huda, odcepi se neposredno od aorte in je pod visokim pritiskom.
Kopičenje krvi izpodriva in kolabira pljuča, zmanjšuje dihalni volumen in ogroža prezračevanje, kar vodi v hipoksijo.
Če pustimo, da napreduje, se lahko razvije občasen zaplet, imenovan tenzijski hemotoraks, ki se kaže podobno kot tenzijski pnevmotoraks.
Bolnik s hemotoraksom bo imel težave z dihanjem, zmanjšan ali odsoten pljučni šum na prizadeti strani in prsni koš, ki je tolkel. Poleg tega bodo prisotni znaki šoka, vključno s tahikardijo; tahipneja; hladna, bleda koža z diaforetiko; in hipotenzijo.
Zdravljenje: Zdravljenje hemotoraksa se začne z oksigenacijo in IV dostopom skupaj z nadzorom zunanje krvavitve.
Dovolite permisivno hipotenzijo, saj lahko agresivno nadomeščanje volumna tekočine razredči preostalo kri in njene faktorje strjevanja, kar lahko ovira poskuse telesa pri nastajanju strdkov, nadzoru krvavitve in hemostazi.
Travmatična asfiksija
Travmatska asfiksija se pojavi, ko nenadne in močne stiskalne sile na prsni koš povzročijo povratni tok krvi iz desne strani srca skozi zgornjo votlo veno v velike vene vratu in glave.
Klinični pregled bolnika s travmatično asfiksijo bo pokazal cianozo zgornjih okončin, dvostransko subkonjunktivalno krvavitev, edem, svetlo rdeč obraz in otekel jezik.
Okvarjen možganski krvni pretok lahko povzroči nevrološke izpade, spremenjeno duševno stanje, spremenjeno stopnjo zavesti ali napade.
Zdravljenje: predbolnišnično zdravljenje travmatske asfiksije je v glavnem podporno.
Kljub dramatičnemu videzu je samo stanje pogosto benigno, če ni intratorakalnih ali intraabdominalnih poškodb.
Zagotovite hrbtenica imobilizacija če mehanizem poškodbe kaže na možnost Hrbtenica ali poškodbo popkovine in dajte kisik, če sumite na intratorakalno poškodbo ali je prisotna hipoksija.
Če so prisotni znaki šoka, začnite z intervencijami ALS, kot so O2, IV, spremljanje srca in oživljanje volumna tekočine.
Kardiovaskularne poškodbe pri poškodbi prsnega koša
Poškodbe intratorakalnih komponent srčno-žilnega sistema imajo pogosto uničujoče in takojšnje smrtno nevarne posledice.
Pogoste poškodbe vključujejo tamponado perikarda, topo poškodbo srca in topo poškodbo aorte.
Tamponada perikarda
Tamponada osrčnika je kopičenje krvi v osrčniku, kar povzroči stiskanje srca, moteno polnjenje srca in zmanjša minutni volumen srca.
Akutna tamponada perikarda je najpogostejša pri bolnikih s penetrantno poškodbo prsnega koša in zgornjega dela trebuha in je redko povezana s poškodbo s topim predmetom.
Pogosteje se pojavi pri vbodnih kot pri strelnih ranah.
Po začetni prodorni travmi osrčnik zapre luknjo. Nadaljevanje krvavitve iz poškodovanega miokarda zapolni perikardialni prostor.
Osrčnik je razmeroma neelastičen in že vnos majhne količine (60–100 ml) krvi v kratkem času povzroči tamponado.
Povečan tlak v osrčniku se prenaša na srce, ga stisne in prepreči zadostno polnjenje prekatov med diastolo.
To posledično zmanjša predobremenitev, utripni volumen in minutni volumen srca.
Hitro pride do izrazite hipotenzije.
Posledica srčne kompresije je povečan diastolični tlak.
Zožitev pulznega tlaka se bo razvila, ko sistolični tlak pada z zmanjšanim srčnim iztisom, diastolični tlak pa ostaja visok zaradi srčne kompresije.
JVD se lahko razvije kot posledica zmanjšanega venskega vračanja v desno stran srca.
Poleg zmanjšanega minutnega volumna srca tamponada srca zmanjša perfuzijo miokarda s kompresijo koronarnih arterij, kar zmanjša oskrbo miokarda s kisikom.
Klasične ugotovitve, povezane s tamponado srca, vključujejo hipotenzijo, JVD in pridušene srčne tone, trio znakov, skupaj znanih kot Beckova triada.
To triado je težko prepoznati v predbolnišničnem okolju, saj se lahko avskultacija srčnih tonov v hrupnih reševalnih vozilih izkaže za težavno.
Ko se tamponada razvija, bosta prisotni hipotenzija in tahikardija, kot tudi zožitev pulznega tlaka in morda paradoksni pulsus (padec sistoličnega krvnega tlaka za več kot 10 mmHg med vdihom).
Zdravljenje: Upravljanje tamponade osrčnika je osredotočeno na nadzor dihalnih poti, oksigenacijo ter podporo prezračevanju in cirkulaciji.
Znaki in simptomi tamponade perikarda lahko posnemajo tiste pri tenzijskem pnevmotoraksu, čeprav lahko prisotnost dvostranskih pljučnih zvokov izključi slednjega.
Pri bolnikih, ki so hipotenzivni, bo hitra ekspanzija volumna z izotoničnimi kristaloidi povečala venske tlake, kar bo povzročilo povečano predobremenitev in povečan minutni volumen srca, kar bo povišalo sistolični tlak.
Topa srčna travma
Topa srčna poškodba je izraz, ki predstavlja spekter poškodb miokarda, ki vključuje:
- Pretres možganov opisuje obliko tope poškodbe srca, ki ne povzroči neposredne poškodbe miokarda.
- Do zmečkanine miokarda pride, ko je miokard zmečkan, največkrat zaradi udarca s topim predmetom.
- Ruptura miokarda je akutna travmatska ruptura stene atrija ali ventrikla.
Kontuzija miokarda je običajno posledica udarca s topim predmetom v prsnico, ki stisne srce med prsnico in hrbtenico, kar povzroči poškodbo miokarda.
Poškodba miokarda lahko vključuje krvavitev v miokardu, edem, ishemijo in nekrozo, kar vse povzroči srčno disfunkcijo.
Do rupture miokarda pride, ko travma s topo silo povzroči povečanje intraventrikularnega ali intraarterijskega tlaka, ki je dovolj pomembno, da poči steno miokarda. Najpogosteje je posledica trkov motornih vozil pri visoki hitrosti; skoraj vedno je takoj usoden.
Topa poškodba aorte opisuje spekter poškodb, ki segajo od majhnih raztrganin v intimi aorte (najbolj notranja plast arterije) do popolne transekcije aorte, ki je skoraj vedno usodna.
Do 90 % bolnikov s topo poškodbo aorte umre na mestu nesreče ali v nekaj urah po sprejemu v bolnišnico.
Ne glede na to, kje v spektru pade, je topa poškodba aorte življenjsko nevarna poškodba in je običajno posledica nezadržanega čelnega trka ali silovitega bočnega topega udarca v prsni koš.
Posledične strižne in trgajoče sile obremenijo aorto pri ligamentum arteriosum in lahko pride do trganja.
Visok indeks suma, ki temelji na razumevanju mehanizma hitrega upočasnjevanja poškodbe ter znakov in simptomov šoka, bi moral nakazovati možnost tope poškodbe aorte.
Zdravljenje tope poškodbe aorte vključuje vzdrževanje dihalnih poti, oksigenacijo in prezračevanje ter nadomeščanje volumna tekočine pri bolnikih s hudo hipotenzijo, ki je posledica domnevne transekcije aorte.
Ne izvajajte agresivnega dajanja volumna tekočine pri bolnikih, ki niso hipovolemični, saj lahko povečan intravaskularni volumen povzroči večje strižne sile na poškodovano žilje in poslabšanje poškodbe.
Kot pri vseh drugih travmah je hiter prevoz v center za travme najpomembnejši.
Poškodba prsnega koša je zelo poglobljen in pomemben vidik oskrbe travme.
Preberite tudi:
Patofiziologija torakalne travme: poškodbe srca, velikih žil in diafragme
Manevri kardiopulmonalne reanimacije: upravljanje prsnega kompresorja LUCAS
Trauma prsnega koša: klinični vidiki, terapija, pomoč pri dihanju in ventilaciji
Prekordialni udarec v prsni koš: pomen, kdaj ga narediti, smernice
Ambu Bag, odrešitev za bolnike s pomanjkanjem dihanja
Naprave za dihalne poti za slepo vstavitev (BIAD)
UK / Urgenca, pediatrična intubacija: postopek z otrokom v resnem stanju
Intubacija sapnika: kdaj, kako in zakaj ustvariti umetno dihalno pot za pacienta
Endotrahealna intubacija: kaj je VAP, pljučnica, povezana z ventilatorjem
Sedacija in analgezija: zdravila za olajšanje intubacije
AMBU: Vpliv mehanskega prezračevanja na učinkovitost CPR
Ročno prezračevanje, 5 stvari, ki jih je treba upoštevati
Mikrobna kontaminacija na površinah reševalnih vozil: objavljeni podatki in študije
Ambu torba: značilnosti in kako uporabljati samorazširljivi balon
Razlika med balonom AMBU in žogico za dihanje v sili: prednosti in slabosti dveh bistvenih naprav
Anksiolitiki in pomirjevala: vloga, delovanje in upravljanje z intubacijo in mehansko ventilacijo
Bronhitis in pljučnica: kako ju je mogoče razlikovati?
Intubacija: tveganja, anestezija, oživljanje, bolečine v grlu
Kaj je intubacija in zakaj se izvaja?
Kaj je intubacija in zakaj je potrebna? Vstavitev cevke za zaščito dihalnih poti
Endotrahealna intubacija: metode vstavitve, indikacije in kontraindikacije
Urejanje dihalnih poti: nasveti za učinkovito intubacijo