Bilirubinska encefalopatija (kernikterus): neonatalna žutica s bilirubinskom infiltracijom mozga

By Cristiano Antonino On Juni 21, 2022

U medicini, bilirubinska encefalopatija (takođe nazvana 'bilirubinska encefalopatija' ili 'kernitterus' ili 'kernicterus') se odnosi na patološku neonatalnu žuticu s prolaskom (preko krvno-moždane barijere) i taloženjem slobodnog bilirubina u moždanom tkivu novorođenčeta, posebno u bazalnim ganglijama i hipokampusu

Bilirubin je prirodna supstanca u ljudskom tijelu i kod mnogih drugih životinja, ali je neurotoksičan kada je njegova koncentracija u krvi previsoka, stanje poznato kao 'hiperbilirubinemija'.

Uz tipičnu žućkastu promjenu boje kože i bjeloočnice, hiperbilirubinemija također može uzrokovati nakupljanje bilirubina u sivoj tvari centralnog nervnog sistema, što može dovesti do čak i teških neuroloških problema kao što su cerebralna paraliza, koreoatetoza i intelektualni invaliditet. i druga ireverzibilna neurološka oštećenja.

Dojenčad su posebno osjetljiva na neurološka oštećenja uzrokovana hiperbilirubinemijom, jer je u prvih nekoliko dana života jetra koja se još uvijek razvija pod velikim opterećenjem razgradnjom fetalnog hemoglobina jer se zamjenjuje hemoglobinom odraslih, a krvno-moždana barijera nije tako razvijen.

Blago povišeni nivoi bilirubina u serumu su česti kod novorođenčadi, a neonatalna žutica nije neuobičajena, ali se nivoi bilirubina moraju pažljivo pratiti ako počnu da rastu, u kom slučaju je potrebna agresivnija terapija, obično fototerapijom, ali ponekad i izmjenskom transfuzijom.

Ovisno o nivou izloženosti, učinci se kreću od klinički neotkrivenih do teških oštećenja mozga, pa čak i smrti.

Lekari koji se uglavnom bave kernikterusom su pedijatri

Termin 'kernicterus' je 1904. skovao njemački patolog Christian Georg Schmorl (2. maj 1861. – 14. avgust 1932.).

Kernikterus, simptomi i znaci

Simptomi i znakovi uključuju tešku žuticu (žućkasta obojenost kože i bjeloočnice), hepatosplenomegaliju i oštećenje mozga, kao što su koreoatetoza, cerebralna paraliza, intelektualna slabost, letargija, hipotonija (npr. pareza očiju) i grčevi.

Ovisno o vrsti, simptomi mogu biti različiti i manje ili više izraženi.

klasifikacija

Bilirubinska encefalopatija se može razlikovati u tri glavna tipa: akutna, kronična, blaga.

A) Akutna bilirubinska encefalopatija (ABE)

Akutna bilirubinska encefalopatija je akutno stanje povišenog bilirubina u centralnom nervnom sistemu: ako se hiperbilirubinemija koriguje u ovoj fazi bolesti, mogu se izbjeći trajni neurološki problemi. Klinički, uključuje širok spektar simptoma i znakova. uključujući:

letargija;
smanjeno hranjenje;
hipotonija ili hipertonija;
akutni i neutješni plač;
grčeviti tortikolis;
odsutan ili simetrično smanjen Moro refleks;
opisthotonos (posebni stav rigidnosti tijela u hiperekstenziji zbog preovlađujuće kontrakture skeletnih mišića ekstenzora preko fleksora);
znak zalaska sunca (paraliza pogleda prema gore i prema dolje, tipična za Parinaudov sindrom ili sindrom dorzalnog srednjeg mozga ili sindrom zalazećeg sunca)
vrućica;
konvulzije;
koma i smrt (u teškim slučajevima).

Ako se bilirubin brzo ne smanjuje, akutna bilirubinska encefalopatija brzo napreduje u kroničnu bilirubinsku encefalopatiju, što rezultira ireverzibilnim oštećenjem.

B) Hronična bilirubinska encefalopatija (hronična bilirubinska encefalopatija CBE)

Hronična bilirubinska encefalopatija je kronično stanje teške neurološke ozljede uzrokovane kroničnom hiperbilirubinemijom.

Smanjenje bilirubina, ako se dogodi u ovoj fazi, ne poništava neurološke posljedice, koje tada postaju ireverzibilne.

Klinički, manifestacije kronične bilirubinske encefalopatije uključuju:

poremećaji kretanja (diskinezija, spastičnost, teški motorički invaliditet u 60% slučajeva, s teškoćama čak i pri hodanju)
slušna neuropatija (gluhoća);
oštećenje vida/okulomotorika (nistagmus, strabizam, znak zalaska sunca sa izmijenjenim pogledom prema gore ili prema dolje i/ili izmijenjen vid korteksa). U rijetkim slučajevima može doći do smanjenja vidne oštrine ili potpunog sljepila;
hipoplazija/displazija zubne cakline mliječnih zuba;
gastroezofagealni refluks;
smanjena probavna funkcija;
oštećena intelektualna funkcija: iako je većina pojedinaca (otprilike 85%) sa kernitzerom unutar normalnog ili nešto nižeg od normalnog raspona inteligencije, u nekim, rjeđim slučajevima, intelektualna funkcija je ozbiljno narušena;
epilepsija (rijetko).

Ova oštećenja povezana su s lezijama bazalnih ganglija, slušnih jezgara moždanog debla i okulomotornih jezgara moždanog debla.

Korteks i bijela tvar su suptilno uključeni.

Možda je zahvaćen mali mozak. Teška kortikalna zahvaćenost je rijetka.

C) Blaga bilirubinska encefalopatija (suptilna bilirubinska encefalopatija, SBE)

Suptilna bilirubinska encefalopatija je kronično stanje blage neurološke disfunkcije uzrokovane hiperbilirubinom.

Klinički, ovo može uzrokovati neurološke poremećaje, poremećaje učenja i kretanja, izolirani gubitak sluha i slušnu disfunkciju.

ZDRAVLJE DJECE: SAZNAJTE VIŠE O MEDICHILDU POSJETOM KATALO NA HITNOM EXPO

Kernikterus i intelektualni invaliditet

U prošlosti se često smatralo da kernitterus uzrokuje ozbiljne intelektualne teškoće.

Pretpostavlja se da je to zbog poteškoća sa sluhom, koje se obično ne otkrivaju na normalnom audiogramu, praćene poremećajima govora, sa koreoatetozom.

Uz napredak u tehnologiji, pokazalo se da to nije slučaj jer su oni koji žive s ovom bolešću u više navrata demonstrirali svoju inteligenciju koristeći augmentativne komunikacijske uređaje.

Iako većina ljudi s kernikteričnom cerebralnom paralizom ima normalnu inteligenciju, neka djeca s blagom koreoatetozom razvijaju blage intelektualne teškoće čak i bez slušne disfunkcije.

Oko 85% osoba sa kernikterusom je u normalnom ili nešto nižem opsegu inteligencije od normalnog.

Samo u rijetkim slučajevima, oko 10% slučajeva, intelektualna ometenost je teška ili vrlo teška: to se javlja uglavnom u slučajevima kronične hiperbilirubinemije.

Uzroci kernikterusa

U velikoj većini slučajeva, kernitting je povezan sa nekonjugovanom hiperbilirubinemijom tokom neonatalnog perioda.

Krvno-moždana barijera nije u potpunosti funkcionalna kod novorođenčadi i stoga bilirubin može proći kroz centralni nervni sistem. Osim toga, novorođenčad ima mnogo više razine bilirubina u krvi zbog:

brza razgradnja fetalnih crvenih krvnih zrnaca neposredno prije rođenja, s naknadnom zamjenom normalnim crvenim krvnim zrncima odrasle osobe. Ova ruptura fetalnih crvenih krvnih zrnaca oslobađa velike količine bilirubina;
prisustvo neke vrste hemolitičke Rh bolesti novorođenčeta, posebno kada majka odojčeta ima imuni sistem bez RhD (tipično za Rh pozitivne fetuse sa Rh negativnim majkama). Mogući kontakt između krvi majke i bebine krvi, često prisutan u vrijeme porođaja, uzrokuje da majka proizvodi antitijela protiv bebinih eritrocita, antitijela koja prolaze kroz placentu i hemolizuju eritrocite novorođenčeta;
davanje ceftriaksona, koji se veže za albumin, protein čije funkcije uključuju transport bilirubina do jetre;
dojenčad ima ograničenu sposobnost metabolizma i izlučivanja bilirubina. Jedini put za eliminaciju bilirubina je putem enzima uridin difosfat glukuronoziltransferaze izoforme 1A1 (UGT1A1), koji izvodi reakciju zvanu 'glukuronidacija'. Ova reakcija dodaje veliki šećer bilirubinu, što čini spoj topljivijim u vodi, tako da se može lakše izlučiti putem urina i/ili fecesa. Enzim UGT1A1 nije aktivan u značajnim količinama sve do nekoliko mjeseci nakon rođenja. Očigledno, ovo je razvojni kompromis jer majčina jetra i placenta vrše glukuronidaciju za fetus;
davanje aspirina dojenčadi i djeci. Aspirin istiskuje bilirubin iz serumskog albumina, stvarajući tako povećan nivo slobodnog bilirubina koji može preći krvno-moždanu barijeru u razvoju.

Zdravstvena potrošnja u Italiji: rastući teret za domaćinstvo

April 11, 2024

Aviary Alert: Između evolucije virusa i ljudskih rizika

April 4, 2024

Dan u žutom protiv endometrioze

Mar 28, 2024

Nada i inovacije u borbi protiv raka gušterače

Mar 27, 2024

Poznato je da se bilirubin akumulira u sivoj tvari neurološkog tkiva gdje ima direktne neurotoksične efekte.

Čini se da je njegova neurotoksičnost posljedica masovnog uništavanja neurona apoptozom i nekrozom.

Faktori rizika za bilirubinsku encefalopatiju su:

prerano rođenje;
Rh nekompatibilnost;
policitemija;
familijarnost;
sulfonamidi (npr. kotrimoksazol);
Crigler-Najjar sindrom, tip I;
nedostatak G6PD;
Gilbertov sindrom.

Dijagnoza kernikterusa

Dijagnoza se zasniva na anamnezi (npr. prerano rođenje ili porodična anamneza), objektivnom pregledu (žutica, odsutan ili smanjen Moro refleks, letargija, znak zalaska sunca, itd.) i laboratorijskim testovima (vrijednosti bilirubina u serumu iznad 20 mg/dl) .

Trenutno ne postoji efikasan tretman za kernikterus

Buduće terapije mogu uključivati neuroregeneraciju.

Neki pacijenti su prošli duboku moždanu stimulaciju i iskusili su neke prednosti.

Lijekovi kao što su baklofen, klonazepam, gabapentin i triesifenidil često se koriste za liječenje poremećaja kretanja povezanih s kerniterima. Inhibitori protonske pumpe se također koriste za pomoć kod refluksa.

Poznato je da kohlearni implantati i slušna pomagala poboljšavaju gubitak sluha koji može biti posljedica kernittera (auditivna neuropatija).

RIJETKE BOLESTI? POSJETITE ŠTAND UNIAMO – ITALIJANSKE FEDERACIJE ZA RIJETKE BOLESTI NA EMERGENCY EXPO-u

Komplikacije i rizici

Kernitzer je često fatalan za oboljelog, čiji tok uključuje hipertoniju, letargiju, apneju, konvulzije, dok se kod onih koji prežive trajno oštećenje konstatuje cerebralna paraliza, dentalna displazija, gubitak sluha i/ili vida.

prevencija

Mjerenje bilirubina u serumu korisno je za procjenu rizika od razvoja kernitimeroze kod djeteta: podaci su ucrtani na nomogram.

Za prevenciju ove bolesti koristi se fototerapija plavim svjetlom (ultraljubičasto svjetlo razgrađuje bilirubin u vodotopive derivate) i u težim slučajevima eksangvinotransfuzija.