Management pacienta s akutní a chronickou respirační insuficiencí: přehled

By Cristiano Antonino On 18. 2023

Respirační nedostatečnost ve svých různých typech je stav, který ti, kdo pracují v nouzi, musí velmi dobře znát

Léčba pacienta s respirační insuficiencí

Léčba pacienta s tímto klinickým obrazem je zvláště složitá a ohrožená smrtí.

Je proto vhodné pečlivě prostudovat příčiny, příznaky a následky, abyste mohli lépe zasáhnout.

Navíc na konci článku bude možné najít mnoho ad hoc postřehů.

„Respirační nedostatečnost“ označuje syndrom způsobený neschopností celého dýchacího systému (nejen plic, jak se mylně domnívají) plnit své četné funkce, včetně životně důležité funkce zajištění dostatečné výměny plynů pro tělo (oxid uhličitý – kyslík) jak v klidu, tak při námaze.

U pacienta s respirační insuficiencí dochází k hypoxémii (snížení hladiny kyslíku v arteriální krvi), která může být spojena s hyperkapnií (zvýšení hodnot oxidu uhličitého), která může být potenciálně smrtelná.

Vzhledem k tomu, že se jedná o klinický stav, který se objevuje v průběhu různých onemocnění, není považován za nemoc sám o sobě, ale za syndrom.

Normokapnická a hyperkapnická respirační insuficience

Podle toho, zda ovlivňuje pouze přívod kyslíku nebo i odvod oxidu uhličitého, se hovoří o:

Normokapnické (nebo částečné nebo hypoxemické nebo I. typu) respirační selhání: je pozorována hypoxémie bez hyperkapnie, tj. nízké hladiny PaO2 za přítomnosti normálních hladin PaCO2 (PaO2 < 60 mmHg; PaCO2 < 45 mmHg).
Hyperkapnické (neboli globální, nebo celkové, nebo II. typu) respirační selhání: je pozorována jak hypoxémie, tak hyperkapnie, tj. nízké i vysoké hladiny PaO2 (PaO2 < 60 mmHg; PaCO2 > 45 mmHg). V tomto případě, zvláště u těžkých forem a forem s rychlým nástupem, nadbytek přítomného oxidu uhličitého způsobuje kyselost krve (tj. pH arteriální krve klesá pod 7.30). V první fázi se ledviny snaží tento přebytek kyselosti tlumit a kompenzovat a do oběhu uvádějí bikarbonáty. Když se i tento kompenzační mechanismus stane nedostatečným, dojde k respirační acidóze, což je stav, který představuje lékařskou pohotovost.

Oba typy se mohou projevit v akutní nebo chronické formě.

Existuje také třetí forma: exacerbované chronické respirační selhání, nazývané také „akutní na chronické“, které je častou komplikací u pacientů s CHOPN.

Další možná klasifikace je založena na tom, že se vyskytuje pouze při fyzickém cvičení nebo i v klidu, na základě čehož rozlišujeme:

latentní respirační insuficience: vyskytuje se při námaze, ale NE v klidu;
manifestní respirační insuficience: vyskytuje se v klidu a může se zhoršit při námaze.

Akutní respirační selhání

Akutní respirační selhání je nejtěžší formou.

Závažnost souvisí i s rychlostí, s jakou se respirační insuficience projevuje, neboť insuficience se může projevit při vysoké míře alterace hodnot, i když samotné hodnoty zůstávají v normě.

Chronické respirační selhání

Chronické respirační selhání je obecně méně závažné než akutní forma, ale nemělo by být z tohoto důvodu považováno za nebezpečné.

Vyskytuje se pomaleji (měsíce nebo roky) a existuje závažnější forma nazývaná „chronické exacerbované respirační selhání“, při příležitosti rychlého rychlého zvýšení PaCO2 během chronické formy.

V tomto případě jsou terapie omezené, protože se vracejí do předchozí situace (chronická forma).

Příčiny akutního a chronického respiračního selhání

Akutní a chronické respirační selhání může být obvykle výsledkem:

akutní plicní edém;
masivní plicní embolie;
tenzní pneumotorax;
chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN), která ve spojení s chronickou nebo akutní formou zvyšuje nebezpečí a riziko úmrtí;
dýchací obtíže syndrom;
bronchiální astma;
hemotorax jako komplikace během léčby;
úraz hlavy.

Environmentální příčiny

stálost ve vysoké nadmořské výšce i u zdravých jedinců v důsledku vzácnosti O2;
prostředí s nízkou koncentrací O2.

Neurologické a muskuloskeletální příčiny

syndrom Guillan Barré;
tetanus a botulotoxiny;
otrava barbituráty;
myasthenia gravis;
svalové dystrofie;
bulbární poliomyelitida;
tetraplegie;
kyfoskolióza;
mobilní klapka.

Kardiovaskulární příčiny

těžká plicní hypertenze;
vrozené srdeční onemocnění;
šokovat;
intrapulmonální arteriovenózní zkraty;
plicní embolie;
plicní infarkt.

Patologie plicního parenchymu

plicní edém;
pneumokonióza;
atelektáza;
pneumotorax;
CHOPN;
astma;
ARDS;
plicní fibróza;
cystická fibróza;
pneumonie.

Jiné příčiny

myxedémové kóma;
těžká obezita (2. nebo 3. stupeň).

Respirační selhání I. typu je nejčastější formou, lze jej nalézt prakticky u všech patologických stavů postihujících plíce.

Některé z nejčastějších jsou plicní edém nebo zápal plic.

S formou II se můžeme setkat např. u těžkých forem chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) a astmatu.

Známky a příznaky respirační insuficience

Formy chronické respirační insuficience lze charakterizovat zvýšením počtu cirkulujících červených krvinek, kompenzačního systému, který tělo implementuje ve snaze transportovat co nejvíce kyslíku.

Pacienti s chronickým respiračním selháním mají také často srdeční onemocnění známé jako chronické cor pulmonale, charakterizované změnou struktury a funkcí pravých částí srdce (pravá komora má zesílené a/nebo dilatované stěny), u kterých bylo zjištěno, že pumpují krev v plicním oběhu, která má v důsledku změn v architektuře plic vysoký krevní tlak (plicní hypertenzi).

Známky akutního respiračního selhání

Klinické příznaky a symptomy souvisí se změnami krevních plynů:

A) Příznaky související s hypoxií:

cyanóza: namodralá barva kůže v důsledku přítomnosti hemoglobinu nevázaného na kyslík (redukovaný hemoglobin) při koncentracích vyšších než 5 g /100 ml;
tachypnoe;
polypnea;
dušnost (může však chybět);
tachykardie;
Zvýšený krevní tlak;
periferní vazodilatace;
plicní arteriální hypertenze;
neurologické poruchy;
astenie a svalové křeče;
kóma

B) Příznaky související s hyperkapnií:

acidémie: oligurie, hypersekrece gastrointestinální kyseliny, žaludeční vředy, slinění, nadměrné pocení;
cerebrální vazodilatace až intrakraniální hypertenze: zatěžující bolest hlavy, zvraceníneuropsychické poruchy;
smyslová necitlivost, hyperkapnické kóma;
dušnost.

C) Známky chronické respirační insuficience

dušnost;
astenie (únava);
chronická encefalopatie;
chronická respirační acidóza;
hypertenze;
plicní hypertenze;
chronické plicní srdce;
polyglobulie.

Diagnóza respirační insuficience

Hladina PaO2 (parciální tlak kyslíku v arteriální krvi), pod kterou se hovoří o respirační insuficienci, je 60 mmHg.

Tento limit byl zvolen, protože úzce souvisí s kritickým bodem disociační křivky hemoglobinu, pod nímž je křivka strmější a malé změny v PaO2 stačí k výrazné změně obsahu kyslíku v krvi.

Obdobně byl pro hyperkapnii podle konvence zvolen limit 45 mmHg PaCO2.

Při diagnostice respiračního selhání se lékař spoléhá na:

Klinické úvahy na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření: posouzení stavu vědomí pacienta, hledání případných kauzálních komorbidit, plicní a kardiální objektivita.
Laboratorní testy: analýza krevních plynů, saturace hemoglobinu, arteriální pH, koncentrace bikarbonátů, hematokrit, výdej moči a funkce ledvin (azotémie, kreatininémie).
Diagnostické zobrazování: EKG, spirometrie a další vyšetření funkce plic, echokardiogram, RTG hrudníku, CT sken, CT angiografie, scintigrafie plic.

Léčba respirační insuficience

Cíle jsou dva:

identifikovat a léčit komplikace související s respirační insuficiencí, které mohou ohrozit život pacienta;
identifikovat a léčit základní příčiny, které vedly k nedostatečnosti respiračních funkcí.

Dvě z primárních povinností lékaře v případě pacienta s ARF jsou:

korigovat hypoxii (případně podáváním kyslíku);
léčit jakoukoli respirační acidózu, která se může objevit.

Ve většině případů se používá jednoduchá kyslíková maska, ale lepší alternativou může být Venturiho maska.

V akutnějších případech lze použít NIV (neinvazivní ventilaci) nebo mechanickou ventilaci. užitečnými pomůckami mohou být nosní kanyly nebo zlaté faryngeální kanyly typu guedel / mayo (použijí se však u pacientů s Glasgow 3 resp. AVPU=U).

Procento kyslíku, které má být podáno pacientovi, je určeno potřebou dosáhnout specifického cíle saturace kyslíkem, přičemž SaO2 je mezi 88 % a 92 %; s SaO2 mezi 96 % a 97 % u IMA a mrtvice a 100 % u traumatických příhod.

Jak způsob podávání kyslíku, FiO2 (procento kyslíku), tak množství podávaného O2 vyjádřené v litrech/minutu, jsou určeny dosažením cíle nasycení, kterého se má dosáhnout.

Související příspěvky

Výdaje na zdravotnictví v Itálii: rostoucí zátěž domácností

11. 2024

Aviary Alert: Mezi vývojem virů a lidskými riziky

4. 2024

Den ve žlutém proti endometrióze

28. 2024

Naděje a inovace v boji proti rakovině slinivky břišní

27. 2024

Léčba chronické respirační insuficience

Léčba se liší podle souvisejícího onemocnění: kromě farmakologické (antibiotika, bronchodilatancia) může zahrnovat i úpravu životosprávy (abstinence kouření či alkoholu, dodržování vyvážené stravy k redukci hmotnosti atd.).