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Gestione del paziente con insufficienza respiratoria acuta e cronica : uno sguardo d'insieme

da Cristiano-Antonino il 18 avril 2023

L'insufficienza respiratoria, nelle sue varie tipologie, è una condizione che chi opera in emergenza deve conoscere più che bene

Gestion du patient avec insuffisance respiratoire

La gestione del paziente con questo quadro clinico est en particulier compliquée ea rischio di decesso.

E' quindi opportuno studiare con attenzione cause, sintomi e conseguenze, per meglio intervenire. In coda all'articolo, inoltre, sarà possibile trovare molti approfondimenti ad hoc.

Con "insufficienza respiratoria" si indica una sindrome causata dall'incapacità dell'intero sistema respiratorio (non solo dei polmoni come erroneamente si pensa) di svolgere le proprie numerose funzioni, tra cui la vitale funzione di assicurare all'organismo un adeguato scambio gassoso ( anidride carbonica – ossigeno) sia a riposo che sotto sforzo.

Chez les patients atteints d'insuffisance respiratoire, si l'on vérifie l'hyposémie (diminution des niveaux d'os dans le sang artériel), elle peut être associée à l'hypercapnie (augmentation de la valeur de l'anidride carbonique) et peut potentiellement être mortelle.

Les traitements d'une condition clinique comparable à celle de diverses maladies ne sont pas considérés comme une pathologie actuelle, mais comme un syndrome.

Insuffisance respiratoire normocapnique et ipercapnique

A seconda che influenzi solo l'apporto di ossigeno o anche la rimozione di anidride carbonica, si parla di :

insufficienza respiratoria normocapnica (o parziale o ipossiemica o tipo I): si osserva l'ipossiemia senza ipercapnia, cioè bassi livelli di PaO2 in presenza di normali livelli di PaCO2 (PaO2 < 60mmHg; PaCO2 < 45mmHg).
insufficienza respiratoria ipercapnica (o globale, o totale o tipo II): si osserva sia ipossiemia che ipercapnia, cioè bassi livelli sia di PaO2 e alti di PaCO2 (PaO2 < 60mmHg; PaCO2 > 45mmHg). In questo caso, soprattutto nelle forme gravi ed in quelle a rapida insorgenza, l'eccesso di anidride carbonica presente rend acido il sangue (cioè il pH del sangue arterioso si abbassa sotto 7,30). In una prima fase i reni tentano di tamponare compensatere questo eccesso di acidità, mettendo in circolo dei bicarbonati. Quando anche questo meccanismo di compenso diventa missinge, compare l'acidosi respiratoria, una condizione che rappresenta un'urgence médical.

Entrambe le tipologie possono mostrarsi in forma acuta o cronica.

Esiste anche una terza forma : l'insufficienza respiratoria cronica riacutizzata, detta anche "acuta su cronica", che rappresenta una frequente complicanza nei pazienti con BPCO.

Altra classificazione possibile è basata sul fatto che si manifesti solo con esercizio fisico o anche a riposo, in base a ciò distinguiamo :

insufficienza respiratoria latente : si manifesta sotto sforzo ma NON a riposo ;
insufficienza respiratoria manifesta : si manifesta a riposo e può aggravarsi sotto sforzo.

Insuffisance respiratoire aiguë

L'insufficienza respiratoria acuta est la forme la plus grave.

La gravità è correlata anche alla rapidità con la quale si manifesta l'insufficienza respiratoria, in quanto ad una elevata velocità di alterazione dei valori può mostrarsi l'insufficienza, anche se i valori stessi rimangono nella norma.

Insuffisance respiratoire chronique

L'insufficienza respiratoria cronica è generalmente meno grave rispetto alla forma acuta, ma non per questo deve essere considerata non pericolosa.

Si manifesta plus lentamente (mesi o anni), e ne esiste una forma plus grave definita “insufficienza respiratoria cronica riacutizzata“, in occasione di un veloce aumento rapido della PaCO2 durante la forma cronica.

Dans chaque cas, la thérapie est limitée, en ce qui concerne la situation précédente (pour la forme chronique).

Cause dell'insufficienza respiratoria acuta e cronica

L'insuffisance respiratoire acuta e cronica possono essere tipicamente il risultato di :

œdème polmonaire aigu ;
embolie polmonare massiva ;
pneumoteur ipertso;
broncopneumopathie chronique osseuse (BPCO) qui est associée à la forme chronique ou à l'augmentation de la péricolosité et du risque de mort ;
sindrome da détresse respiratoire;
asthme bronchique ;
emotorace, come complicanza durante il trattamento ;
traumatisme crânien.

Causes environnementales

permanenza in alta quota anche in soggetti sani a causa della rarefazione dell'O2;
ambiante à basse concentration d'O2.

Cause neurologique et musculo-squelettique

Sindrome de Guillan Barré;
tossine tetaniche et botuliniche;
intossicazione de barbiturici;
tombe miastenia;
distrofie muscolari;
poliomyélite bulbaire;
tétraplégie;
cifo-scoliose ;
lembo mobile.

Cause cardio-vascolaires

ipertensione polmonare severa ;
maladie cardiaque congénitale;
choc;
shunt artero-venosi intrapolmonari ;
embolie polmonaire;
infarctus polmonaire.

Patologie du parenchima polmonaire

oedème polmonaire ;
pneumoconiose;
atéléttasie;
pneumorace;
BPCO ;
asma ;
SDRA;
fibrose polmonaire ;
fibrose kystique;
polmonie.

Autres causes

coma mixteémateux ;
obesità grave (di 2° ou 3° grado).

L'insufficienza respiratoria di tipo I è la forma più comune, si può riscontrare praticamente in tutte le condizioni patologiche che coinvolgano i polmoni.

Alcune delle plus frequenti sono l'oedème polmonare ou la polmonite.

La forma di tipo II si può riscontrare per esempio nelle forme gravi di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e di asma.

Signes et symptômes d'insuffisance respiratoire

Le formulaire di insufficienza respiratoria cronica possono essere caratterizzate da un aumento dei globuli rossi circolanti, un sistema di compenso che l'organismo mette in atto nel tentativo di trasportare quanto plus ossigeno possibile.

I pazienti con insufficienza respiratoria cronica spesso presentano anche una condizione hearta nota come cuore polmonare cronico, caratterizzato dall'alterazione della struttura e delle funzioni delle sezioni destre del cuore (il ventricolo destro presenta pareti ispessite e/o dilatate) che si trovano a pompare sangue nel circolo polmonare che, per le alterazioni dell'architettura del polmone, presenta una pressione elevata (ipertensione polmonare).

Signes d'insuffisance respiratoire aiguë

Segni e sintomi clinici sono correlati alle alterazioni dei gas nel sangue :

A) Sintomi correlati all'ipossia :

cianosi : colorito bluastro della cute, dovuta alla presenza di emoglobina non legata all'ossigeno (emoglobina ridotta) a concentrazioni superiori a 5 g di /100mL;
tachipnée ;
polypnée;
dispnée (tuttavia può essere assente);
tachicardie;
aumento della pressione arteriosa ;
vasodilatation périphérique;
ipertensione arteriosa polmonare ;
troubles neurologiques ;
asténie et crampes musculaires ;
manger.

B) Sintomi correlati all'ipercapnia :

acidémie : oligurie, ipersécrétion acide gastro-intestinale, ulcère gastrique, scialorrea, ipersudorazione ;
vasodilatazione cerebrale fino all'ipertensione endocranica : cefalea gravativa, vomissements, turbe neuropsychique ;
obnubilamento del sensorio, coma ipercapnico ;
dyspnée.

C) Signes d'insuffisance respiratoire chronique

dispnée;
asténie (stanchezza);
encéphalopathie chronique;
acidosi respiratoire cronica;
ipertensione artériose;
ipertensione polmonare ;
cuore polmonare cronico ;
poliglobulie.

Diagnostic d'insuffisance respiratoire

Le niveau de PaO2 (pression partielle des os dans le sang artériel) est si faible qu'il s'agit d'une insuffisance respiratoire est de 60 mmHg.

Questo limite è stato scelto perché è strettamente legato al punto critiqueo sulla curva di dissociazione dell'emoglobina, sotto il quale la curva diventa più ripida e bastano piccoli cambiamenti di PaO2 per far variare considérablemente il contenuto di ossigeno nel sangue.

Allo steso modo, per convenzione, è stato scelto per l'ipercapnia il limit di 45 mmHg di PaCO2.

Per la diagnosi di insufficienza respiratoria, il medico si basa su :

Considerazioni cliniche in base ad anamnesi ed esame obiettivo : valutazione dello stato di coscienza del paziente, ricerca di eventuali comorbidità causali, obiettività polmonare e hearta.
Esami di laboratorio: emogasanalisi, saturazione dell'emoglobina, pH arterioso, concentration dei bicarbonati, ematocrito, emissione urinaria e funzionalità renale (azotemia, creatininemia).
Diagnostica per immagini : elettrocardiogramma, spirometria ed altri test di funzionalità respiratoria, ecocardiogramma, radiografia del torace, TAC, angio-TAC, scintigrafia polmonare.
Thérapie de l'insuffisance respiratoire

Gli obiettivi sono due :

individuare e trattare le complicanze légat all'insufficienza respiratoria che possono mettere a rischio la vita del paziente ;
individuare e trattare le cause a monte che hanno determinato l'insufficienza della funzione respiratoria.

Due dei primari compiti del medico in caso di paziente con IRA, sono :

correggere l'ipossia (éventuellement somministrando ossigeno);
trattare l'acidosi respiratoria che potrebbe eventualmente verificarsi.

La maschera di ossigeno semplice viene utilizzata nella maggior parte dei casi, ma una migliore alternativa può essere la maschera di Venturi.

Dans le cas où il est plus aigu, vous pouvez récupérer le NIMV (ventilation non invasive) ou le ventilation mécanique. ausili utili possono essere canule nasali o canule oro faringee tipo guedel / mayo (da usare queste ultime, però, con paziente con Glasgow 3 o AVPU=U).

Le pourcentage d'ossification de la somme au niveau du gaz est déterminé par la nécessité de modifier un objectif déterminé de saturation de l'oxygène, avec un SaO2 entre 88 % et 92 % ; con una SaO2 tra 96% e 97% nell'IMA e nello STROKE e del 100% negli eventi traumatici.

S'il en est de même si vous consommez de l'oxygène, la FiO2 (pourcentage d'oxygène) et la quantité d'O2 exprimée en litre/minute de l'absorption sont déterminées par le réglage de la cible de saturation à atteindre.

Terapia dell'insufficienza respiratoria cronica

Il trattamento cambia a seconda della malattia correlata : oltre che farmacologico (antibiotici, broncodilatatori) può prevedere anche la correzione dello stile di vita (astensione dal fumo o dall'alcool, seguire una dieta equilibrata per ridurre il peso, ecc.).