Emergency Live | Manual Ventilation, 5 Things to Keep in Mind image 2

Желдеткішті басқару: науқасты желдету

By Криштиану Антонино On Feb 24, 2023

Инвазивті механикалық вентиляция - тыныс алуды қолдауды немесе тыныс алу жолдарын қорғауды қажет ететін жедел науқастарға жиі қолданылатын араласу.

Желдеткіш клиникалық жағдайларды жақсарту үшін басқа емдеулер жүргізілген кезде газ алмасуды сақтауға мүмкіндік береді

Бұл қызмет инвазивті механикалық желдетудің көрсеткіштерін, қарсы көрсетілімдерін, басқаруын және ықтимал асқынуларын қарастырады және вентиляциялық қолдауды қажет ететін пациенттерге күтім жасауды басқарудағы кәсіби аралық топтың маңыздылығына баса назар аударады.

Механикалық вентиляция қажеттілігі реанимациялық бөлімшеге түсудің ең көп тараған себептерінің бірі болып табылады.[1][2][3]

Зембілдер, омыртқа тақтайшалары, ӨККЕНІ ЖЕЛТЕДІ, ЭВАКУАЦИЯЛЫҚ Креслолар: ЭКСПО Төтенше ЖАҒДАЙЫ КӨРСЕТКІЗГІ КӨРСЕТКІЗГІ КӨРСЕТКІЗГІ КӨРСЕТКІЗГІ КӨРСЕТКІЗГІ КӨРСЕТКІЗГІ КӨРСЕТКІСІНДЕГІ СПЕНСЕР ӨНІМДЕРІ

Механикалық желдетуді түсіну үшін кейбір негізгі терминдерді түсіну қажет

Желдету: Өкпе мен ауа арасындағы ауа алмасу (қоршаған орта немесе вентилятор арқылы қамтамасыз етіледі), басқаша айтқанда, бұл ауаның өкпеге және одан тыс қозғалу процесі.

Оның ең маңызды әсері қандағы оттегінің мөлшерінің артуы емес, көмірқышқыл газын (СО2) ағзадан шығару болып табылады.

Клиникалық параметрлерде вентиляция тыныс алу жиілігін (RR) тыныс алу көлемін (Vt) көбейту ретінде есептелетін минуттық желдету ретінде өлшенеді.

Механикалық желдетілетін пациентте қандағы CO2 мазмұны тыныс алу көлемін немесе тыныс алу жиілігін өзгерту арқылы өзгеруі мүмкін.

Оттегімен қамтамасыз ету: Өкпеге оттегінің жеткізілуін және осылайша қан айналымын қамтамасыз ететін араласулар.

Механикалық желдетілетін емделушіде бұған дем шығаратын оттегінің үлесін (FiO 2%) немесе оң экспираторлық қысымды (PEEP) арттыру арқылы қол жеткізуге болады.

ҚЫЗМЕТ: Тыныс алу циклінің соңында (дем шығарудың соңында) тыныс алу жолында қалған оң қысым механикалық желдетілетін науқастарда атмосфералық қысымнан жоғары.

PEEP қолданудың толық сипаттамасын осы мақаланың соңындағы библиографиялық сілтемелердегі «Оң экспираторлық қысым (PEEP)» атты мақаланы қараңыз.

Тыныс алу көлемі: әр тыныс алу циклінде өкпеге енетін және шығатын ауа көлемі.

FiO2: Науқасқа жеткізілетін ауа қоспасындағы оттегінің пайызы.

Flow: Желдеткіштің тыныс алуын минутына литрмен көрсетіңіз.

Сәйкестік: Көлемнің өзгеруі қысымның өзгеруіне бөлінеді. Тыныс алу физиологиясында толық сәйкестік өкпе мен кеуде қабырғасының сәйкестігінің қоспасы болып табылады, өйткені пациентте бұл екі факторды бөлуге болмайды.

Механикалық желдету дәрігерге науқастың желдетуін және оксигенациясын өзгертуге мүмкіндік беретіндіктен, жедел гипоксиялық және гиперкапникалық тыныс жетіспеушілігінде және ауыр ацидозда немесе метаболикалық алкалозда маңызды рөл атқарады.[4][5]

Механикалық желдетудің физиологиясы

Механикалық желдету өкпе механикасына бірнеше әсер етеді.

Қалыпты тыныс алу физиологиясы теріс қысым жүйесі ретінде қызмет етеді.

Дем алу кезінде диафрагма төмен итерілгенде, плевра қуысында теріс қысым пайда болады, бұл өз кезегінде ауаны өкпеге тартатын тыныс жолдарында теріс қысымды тудырады.

Дәл осындай кеуде ішілік теріс қысым оң жақ жүрекше қысымын (РА) төмендетеді және төменгі қуыс венаға (IVC) сору әсерін тудырады, бұл веноздық қайтаруды арттырады.

Оң қысымды желдетуді қолдану бұл физиологияны өзгертеді.

Желдеткішпен пайда болатын оң қысым жоғарғы тыныс алу жолына және ақырында альвеолаларға беріледі; бұл, өз кезегінде, альвеолярлы кеңістікке және кеуде қуысына беріледі, плевра кеңістігінде оң қысымды (немесе кем дегенде төменгі теріс қысымды) жасайды.

РА қысымының жоғарылауы және веноздық қайтарудың төмендеуі алдын ала жүктеменің төмендеуін тудырады.

Бұл жүректің шығуын азайтатын екі жақты әсер етеді: оң қарыншадағы қан аз болса, сол жақ қарыншаға аз қан түседі және қан аз айдалады, бұл жүректің шығуын азайтады.

Алдын ала жүктеменің аз болуы жүректің жеделдету қисығы бойынша тиімділігі азырақ нүктеде жұмыс істейтінін, тиімділігі төмен жұмысты тудыратынын және жүрек шығаруды одан әрі төмендететінін білдіреді, бұл жоғарылау арқылы компенсаторлық жауап болмаса, орташа артериялық қысымның (MAP) төмендеуіне әкеледі. жүйелі тамыр кедергісі (SVR).

Бұл дистрибьюторлық шок (септикалық, нейрогендік немесе анафилактикалық) бар емделушілерде сияқты SVR жоғарылай алмайтын пациенттерде өте маңызды мәселе.

Екінші жағынан, оң қысымды механикалық желдету тыныс алу жұмысын айтарлықтай төмендетуі мүмкін.

Бұл, өз кезегінде, тыныс алу бұлшықеттеріне қан ағымын азайтады және оны ең маңызды органдарға қайта бөледі.

Тыныс алу бұлшықеттерінің жұмысын азайту сонымен қатар бұл бұлшықеттерден СО2 мен лактаттың түзілуін азайтады, ацидозды жақсартуға көмектеседі.

Оң қысымды механикалық желдетудің веноздық қайтаруға әсері кардиогенді өкпе ісінуі бар науқастарда пайдалы болуы мүмкін.

Көлемді шамадан тыс жүктемесі бар бұл науқастарда веноздық қайтаруды азайту түзілген өкпе ісінуінің мөлшерін тікелей төмендетеді, оң жақ жүрек шығаруды азайтады.

Сонымен қатар, веноздық қайтарудың төмендеуі сол жақ қарыншаның шамадан тыс тартылуын жақсартуы мүмкін, оны Франк-Старлинг қисығының тиімдірек нүктесіне орналастырады және мүмкін жүрек шығаруды жақсартады.

Механикалық желдетуді дұрыс басқару сонымен қатар өкпе қысымын және өкпенің сәйкестігін түсінуді талап етеді.

Өкпенің қалыпты сәйкестігі шамамен 100 мл/смН20 құрайды.

Бұл қалыпты өкпеде оң қысымды желдету арқылы 500 мл ауаны енгізу альвеолярлық қысымды 5 см H2O жоғарылататынын білдіреді.

Керісінше, 5 см H2O оң қысымын енгізу өкпе көлемін 500 мл ұлғайтады.

Қалыпты емес өкпелермен жұмыс істегенде, сәйкестік әлдеқайда жоғары немесе әлдеқайда төмен болуы мүмкін.

Өкпенің паренхимасын бұзатын кез келген ауру, мысалы, эмфизема, сәйкестікті арттырады, ал өкпенің қаттылығын тудыратын кез келген ауру (ARDS, пневмония, өкпе ісінуі, өкпе фиброзы) өкпенің сәйкестігін төмендетеді.

Қатты өкпенің мәселесі мынада, көлемнің шамалы ұлғаюы қысымның үлкен ұлғаюын тудыруы және баротравма тудыруы мүмкін.

Бұл гиперкапниясы немесе ацидозы бар науқастарда проблема тудырады, себебі бұл мәселелерді түзету үшін минуттық желдетуді арттыру қажет болуы мүмкін.

Тыныс алу жиілігін арттыру минуттық вентиляцияның жоғарылауын басқара алады, бірақ бұл мүмкін болмаса, тыныс алу көлемін ұлғайту плато қысымын арттырып, баротравма тудыруы мүмкін.

Науқасты механикалық желдету кезінде есте сақтау қажет жүйеде екі маңызды қысым бар:

Ең жоғары қысым - тыныс алу кезінде өкпеге ауа итерілген кезде жеткен қысым және тыныс алу жолдарының кедергісінің өлшемі.
Плато қысымы - толық дем алудың соңында жеткен статикалық қысым. Үстірт қысымын өлшеу үшін жүйе арқылы қысымды теңестіру үшін желдеткіште инспираторлық үзіліс жасау керек. Плато қысымы альвеолярлық қысымның және өкпенің сәйкестігінің өлшемі болып табылады. Қалыпты плато қысымы 30 см H20-ден аз, ал жоғары қысым баротравма тудыруы мүмкін.

Механикалық желдетуге көрсеткіштер

Интубация мен механикалық вентиляцияның ең көп тараған көрсеткіші гипоксиялық немесе гиперкапникалық жедел респираторлық жеткіліксіздік жағдайында болып табылады.

Басқа маңызды көрсеткіштерге тыныс алу жолын қорғай алмайтын сана деңгейінің төмендеуі, инвазивті емес оң қысымды желдету сәтсіз болған тыныс алудың қиындауы, массивті гемоптиз жағдайлары, ауыр ангионевротикалық ісіну немесе тыныс алу жолдарының күйіктері, жүрек тоқтауы және шок сияқты тыныс алу жолдарының бұзылуының кез келген жағдайы жатады.

Механикалық желдетудің жалпы элективті көрсеткіштері хирургиялық араласу және жүйке-бұлшықет бұзылыстары болып табылады.

Қарсы көрсеткіштер

Механикалық вентиляцияға тікелей қарсы көрсетілімдер жоқ, өйткені бұл ауыр науқастың өмірін сақтайтын шара болып табылады және қажет болған жағдайда барлық емделушілерге оның пайдасын көру мүмкіндігін ұсыну керек.

Механикалық желдетуге бірден-бір абсолютті қарсы көрсеткіш, егер ол жасанды өмірді қолдау шараларына пациенттің мәлімдеген тілегіне қайшы келсе.

Жалғыз салыстырмалы қарсы көрсеткіш инвазивті емес желдету бар болса және оны пайдалану механикалық желдету қажеттілігін шешеді деп күтілуде.

Бұл алдымен басталуы керек, өйткені механикалық желдетуге қарағанда оның асқынулары аз.

Механикалық желдетуді бастау үшін бірқатар шараларды қабылдау қажет

Эндотрахеальды түтіктің дұрыс орналасуын тексеру қажет.

Бұл тыныс алудың соңғы капнографиясы немесе клиникалық және радиологиялық нәтижелерді біріктіру арқылы жасалуы мүмкін.

Әр жағдайда көрсетілгендей, жүрек-қантамыр жүйесін сұйықтықтармен немесе вазопрессорлармен барабар қолдауды қамтамасыз ету қажет.

Адекватты седация және анальгезия бар екеніне көз жеткізіңіз.

Науқастың тамағындағы пластикалық түтік ауырады және ыңғайсыз, ал егер пациент мазасыз болса немесе түтікпен немесе желдетумен күрессе, желдету мен оттегінің әртүрлі параметрлерін бақылау әлдеқайда қиын болады.

Желдету режимдері

Науқасты интубациялап, оны желдеткішке қосқаннан кейін қандай желдету режимін қолдану керектігін таңдау керек.

Мұны науқастың игілігі үшін дәйекті түрде жасау үшін бірнеше қағидаларды түсіну қажет.

Жоғарыда айтылғандай, сәйкестік - қысымның өзгеруіне бөлінген көлемнің өзгеруі.

Науқасты механикалық желдету кезінде вентилятордың тыныс алуды қалай беретінін таңдауға болады.

Желдеткішті алдын ала белгіленген көлемді немесе алдын ала белгіленген қысым мөлшерін жеткізуге орнатуға болады және емделушіге қайсысы тиімдірек екенін дәрігер шешеді.

Желдеткішпен жеткізуді таңдағанда, өкпенің сәйкестік теңдеуінде қайсысы тәуелді айнымалы, қайсысы тәуелсіз айнымалы болатынын таңдаймыз.

Егер пациентті көлеммен басқарылатын вентиляцияға қосуды таңдасақ, вентилятор әрқашан бірдей көлемдегі көлемді (тәуелсіз айнымалы) береді, ал өндірілетін қысым сәйкестікке байланысты болады.

Сәйкестік нашар болса, қысым жоғары болады және баротравма пайда болуы мүмкін.

Екінші жағынан, егер пациентті қысыммен басқарылатын вентиляцияға қосуды шешсек, вентилятор тыныс алу циклі кезінде әрқашан бірдей қысымды береді.

Дегенмен, тыныс алу көлемі өкпенің сәйкестігіне байланысты болады және сәйкестік жиі өзгеретін жағдайларда (астмадағы сияқты) бұл сенімсіз тыныс көлемін тудырады және гиперкапния немесе гипервентиляция тудыруы мүмкін.

Тыныс алу режимін таңдағаннан кейін (қысым немесе көлем бойынша) дәрігер қандай желдету режимін қолдану керектігін шешуі керек.

Бұл вентилятор науқастың барлық тыныс алуына, кейбір науқастың тыныс алуына немесе ешқайсысына көмектесе ме, жоқ па, сондай-ақ вентилятор емделуші өз бетімен дем алмаса да, дем шығара ма, соны таңдауды білдіреді.

Қарастырылатын басқа параметрлерге тыныс алу жылдамдығы (ағыны), ағынның толқын пішіні (баяулататын толқын пішіні физиологиялық тыныс алуды еліктейді және пациент үшін ыңғайлы, ал ағын тыныс алу кезінде максималды жылдамдықпен жеткізілетін шаршы толқын пішіндері, пациент үшін ыңғайсызырақ, бірақ тезірек ингаляция уақытын қамтамасыз етеді) және тыныс алу жылдамдығы.

Осы параметрлердің барлығы пациенттің жайлылығына, қажетті қан газдарына қол жеткізу және ауаның басып қалуын болдырмау үшін реттелуі керек.

Бір-бірінен аздап өзгеретін бірнеше желдету режимдері бар. Бұл шолуда біз ең көп таралған желдету режимдеріне және олардың клиникалық қолданылуына тоқталамыз.

Желдету режимдеріне көмекші бақылау (AC), қысымды қолдау (PS), синхрондалған үзік-үзік міндетті желдету (SIMV) және тыныс жолдарының қысымын босату желдету (APRV) кіреді.

Көмекші желдету (AC)

Көмекші бақылау – бұл вентилятор пациенттің әрбір тыныс алуына қолдау көрсету арқылы науқасқа көмектесетін жер (бұл көмекші бөлік), ал желдеткіш орнатылған жылдамдықтан төмен түссе (бақылау бөлігі) тыныс алу жиілігін басқарады.

Көмекші бақылауда, егер жиілік 12-ге орнатылса және пациент 18-де тыныс алса, желдеткіш 18 тыныс алуға көмектеседі, бірақ жиілік 8-ге дейін төмендесе, желдеткіш тыныс алу жиілігін бақылайды және 12 тыныс алады. минутына.

Көмекші-бақылау желдетуінде тыныс алуды көлеммен немесе қысыммен беруге болады

Бұл көлеммен басқарылатын желдету немесе қысыммен басқарылатын желдету деп аталады.

Қарапайым болу үшін және желдету әдетте қысымға қарағанда маңыздырақ және қысымды бақылауға қарағанда көлемді басқару жиі қолданылатындықтан, осы шолудың қалған бөлігінде көмекші бақылау туралы сөйлескенде «дыбыс деңгейін бақылау» терминін бір-бірінің орнына қолданамыз.

Көмекші басқару (дыбыс деңгейін басқару) Америка Құрама Штаттарындағы көптеген ICU-да қолданылатын таңдау режимі, себебі оны пайдалану оңай.

Желдеткіште төрт параметрді (тыныс алу жиілігі, тыныс алу көлемі, FiO2 және PEEP) оңай реттеуге болады. Көмекші бақылауда әрбір тыныс алу кезінде желдеткіш беретін көлем, емделуші немесе желдеткіш бастаған тыныс алуына және өкпедегі сәйкестікке, ең жоғары немесе плато қысымына қарамастан әрқашан бірдей болады.

Әрбір тыныс алу уақытын анықтауға болады (егер пациенттің тыныс алу жиілігі желдеткіштің параметрінен төмен болса, құрылғы тыныс алуды белгіленген аралықта береді) немесе емделуші тыныс алуды өз бетінше бастаған жағдайда, науқастың өзі іске қосуға болады.

Бұл көмекші бақылауды пациент үшін өте ыңғайлы режимге айналдырады, өйткені оның барлық күш-жігері вентилятор арқылы толықтырылады.

Желдеткішке өзгерістер енгізгеннен кейін немесе емделушіні механикалық желдетуді бастағаннан кейін артериялық қан газдарын мұқият тексеріп, монитордағы оттегінің қанығуын вентиляторға қосымша өзгертулер енгізу қажеттілігін анықтау үшін қадағалау керек.

Айнымалы ток режимінің артықшылықтары жоғарырақ жайлылық, респираторлық ацидоз/алкалозды оңай түзету және науқастың тыныс алуының төмен жұмысы болып табылады.

Кемшіліктерге бұл көлемдік цикл режимі болғандықтан, қысымды тікелей бақылау мүмкін емес, бұл баротравманы тудыруы мүмкін, пациентте тыныс алудың жинақталуымен гипервентиляция, автоPEEP және респираторлық алкалоз дамуы мүмкін.

Көмекші бақылаудың толық сипаттамасын осы мақаланың соңындағы Библиографиялық сілтемелер бөліміндегі «Желдету, көмекші бақылау» [6] атты мақаланы қараңыз.

Синхронды үзік-үзік міндетті желдету (SIMV)

SIMV желдетудің тағы бір жиі қолданылатын әдісі болып табылады, дегенмен оны пайдалану аз сенімді толқын көлеміне және айнымалы токқа қарағанда жақсы нәтижелердің болмауына байланысты қолданыстан шығып қалды.

«Синхрондалған» вентилятор тыныс алуды пациенттің күш-жігеріне бейімдейтінін білдіреді. «Үзіліс» тыныс алудың барлығына міндетті түрде қолдау көрсетілмейтінін және «міндетті желдету» CA жағдайындағыдай алдын ала анықталған жиіліктің таңдалғанын және вентилятор пациенттің тыныс алу күштеріне қарамастан осы міндетті тыныс алуды әр минут сайын беретінін білдіреді.

Міндетті тыныс алуды науқастың немесе уақыттың әсерінен, егер емделушінің RR вентилятордың RR деңгейінен баяуырақ болса (CA жағдайындағыдай) іске қосуы мүмкін.

Айнымалы токтан айырмашылығы SIMV-де вентилятор жиілік беру үшін орнатылған тыныс алуды ғана береді; осы жиіліктен жоғары пациент қабылдаған кез келген тыныс тыныс алу көлемін немесе толық қысымды қолдауды алмайды.

Бұл пациенттің белгіленген RR шегінен жоғары қабылдаған әрбір тыныс алуы үшін пациент жеткізген тыныс алу көлемі тек пациенттің өкпенің сәйкестігі мен күш-жігеріне байланысты болады дегенді білдіреді.

Бұл бұлшықет тонусын сақтау және пациенттерді вентилятордан тезірек шығару үшін диафрагманы «үйрету» әдісі ретінде ұсынылды.

Дегенмен, көптеген зерттеулер SIMV артықшылығын көрсетті. Сонымен қатар, SIMV айнымалы токқа қарағанда көбірек тыныс алу жұмысын жасайды, бұл нәтижелерге теріс әсер етеді және тыныс алудың шаршауын тудырады.

Науқас дайын болған кезде вентилятордан шығарылады және ешқандай арнайы желдету режимі оны тездетпейді.

Әзірге пациентті мүмкіндігінше ыңғайлы ұстаған дұрыс және SIMV бұған қол жеткізу үшін ең жақсы режим болмауы мүмкін.

Қысымды қолдау вентиляциясы (PSV)

PSV – толығымен пациенттің белсендіретін тыныс алуына негізделген желдету режимі.

Аты айтып тұрғандай, бұл қысыммен жұмыс істейтін желдету режимі.

Бұл режимде барлық тыныс алуды пациент бастайды, өйткені желдеткіштің резервтік жылдамдығы жоқ, сондықтан әрбір тыныс алуды пациент бастауы керек. Бұл режимде желдеткіш бір қысымнан екіншісіне ауысады (PEEP және қолдау қысымы).

PEEP - дем шығарудың соңында қалған қысым, ал қысымды қолдау - желдетуді қолдау үшін әр тыныс алу кезінде желдеткіш енгізетін PEEP қысымынан жоғары қысым.

Бұл пациент PSV 10/5 параметріне орнатылса, олар 5 см H2O PEEP алады және дем алу кезінде олар 15 см H2O қолдау алады (PEEP-тен 10 PS жоғары).

Сақтық көшірме жиілігі болмағандықтан, бұл режимді есін жоғалтқан, шок немесе жүрек тоқтауы бар емделушілерде пайдалану мүмкін емес.

Ағымдағы көлемдер тек пациенттің күш-жігеріне және өкпенің сәйкестігіне байланысты.

ПСВ жиі желдеткіштен шығару үшін қолданылады, өйткені ол алдын ала белгіленген тыныс алу көлемін немесе тыныс алу жиілігін қамтамасыз етпестен пациенттің тыныс алу күштерін арттырады.

ПСВ-ның негізгі кемшілігі - СО2 іркілісі мен ацидозды тудыруы мүмкін тыныс алу көлемінің сенімсіздігі және тыныс алудың шаршауына әкелуі мүмкін тыныс алудың жоғары жұмысы.

Бұл мәселені шешу үшін PSV үшін көлемді желдету (VSV) деп аталатын жаңа алгоритм жасалды.

VSV PSV-ге ұқсас режим болып табылады, бірақ бұл режимде ағымдағы дыбыс кері байланыс бақылауы ретінде пайдаланылады, өйткені пациентке берілетін прессорлық қолдау ағымдағы дыбыс деңгейіне сәйкес тұрақты түрде реттеледі. Бұл параметрде тыныс алу көлемі азайса, желдеткіш тыныс алу көлемін азайту үшін қысымды қолдауды арттырады, ал толқындық көлем ұлғайса, тыныс алу көлемін қажетті минуттық желдетуге жақын ұстау үшін прессор тірегі азаяды.

Кейбір дәлелдемелер VSV қолдану көмекші желдету уақытын, жалпы емшектен шығару уақытын және жалпы Т-кешек уақытын қысқартуы, сондай-ақ седация қажеттілігін азайтуы мүмкін екенін көрсетеді.

Тыныс алу жолдарының қысымын босату вентиляциясы (APRV)

Аты айтып тұрғандай, APRV режимінде желдеткіш тыныс алу жолында тұрақты жоғары қысымды береді, ол оттегімен қанықтыруды қамтамасыз етеді және желдету осы қысымды босату арқылы жүзеге асырылады.

Қатысты Хабарламалар

Желдету тәжірибесінде капнография: бізге не үшін қажет?

Наурыз 24, 2023

Импульстік оксиметрді қалай таңдауға және қолдануға болады?

Наурыз 21, 2023

Медициналық жабдық: Өмірлік маңызды көрсеткіштер мониторын қалай оқуға болады

Наурыз 18, 2023

Желдеткіштер, сіз білуіңіз керек: айырмашылық…

Наурыз 18, 2023

Жақында бұл режим басқа желдету режимдері өз мақсаттарына жете алмайтын оттегімен қанықтыру қиын ЖРВИ-мен ауыратын науқастар үшін балама ретінде танымал болды.

APRV үзіліссіз босату фазасы бар үздіксіз оң тыныс алу жолындағы қысым (CPAP) ретінде сипатталған.

Бұл желдеткіштің белгіленген уақыт кезеңі (T жоғары) үшін үздіксіз жоғары қысымды (P жоғары) қолданып, содан кейін оны босатып, әдетте әлдеқайда қысқа уақыт кезеңіне (T төмен) нөлге (P төмен) оралатынын білдіреді.

Мұның артындағы идея Т жоғары кезінде (циклдің 80%-95% қамтиды) оттегімен қамтамасыз етуді жақсартатын тұрақты альвеолярлық жинақтау болып табылады, өйткені жоғары қысымда ұсталатын уақыт желдетудің басқа түрлеріне (ашық өкпе стратегиясы) қарағанда әлдеқайда ұзағырақ. ).

Бұл вентиляцияның басқа режимдерінде пайда болатын өкпенің қайталанатын инфляциясы мен дефляциясын азайтып, вентилятордан туындаған өкпе жарақатын болдырмайды.

Осы кезеңде (Т жоғары) пациент өздігінен тыныс алады (бұл оны ыңғайлы етеді), бірақ тыныс алу көлемінің төмендігін тартады, өйткені мұндай қысыммен дем шығару қиынырақ. Содан кейін, T жоғары жеткенде, желдеткіштегі қысым P төмен (әдетте нөл) дейін төмендейді.

Содан кейін ауа тыныс алу жолынан шығарылады, бұл төмен T мәніне жеткенше және желдеткіш тағы бір дем бергенше пассивті дем шығаруға мүмкіндік береді.

Осы кезеңде тыныс алу жолдарының құлауын болдырмау үшін төменгі T қысқа уақытқа орнатылады, әдетте шамамен 0.4-0.8 секунд.

Бұл жағдайда вентилятордың қысымы нөлге қойылғанда, өкпенің серпімді кері айналуы ауаны сыртқа итереді, бірақ өкпеден барлық ауаны шығаруға уақыт жеткіліксіз, сондықтан альвеолярлық және тыныс алу жолдарының қысымы нөлге жетпейді. және тыныс алу жолдарының коллапсы болмайды.

Бұл уақыт әдетте дем шығару ағыны бастапқы ағынның 50% төмендеген кезде төменгі T аяқталатындай етіп орнатылады.

Минутына вентиляция, демек, Т төмен және Т жоғары кезінде пациенттің тыныс алу көлеміне байланысты болады.

APRV қолдануға көрсеткіштер:

АТС арқылы оттегімен қанықтыру қиын ЖРДС
Өкпенің жедел жарақаты
Операциядан кейінгі ателектаз.

APRV артықшылықтары:

APRV өкпені қорғайтын желдетудің жақсы әдісі болып табылады.

Жоғары P орнату мүмкіндігі оператордың плато қысымын басқара алатынын білдіреді, бұл баротравма жиілігін айтарлықтай төмендетуі мүмкін.

Науқас тыныс алуды бастағанда, жақсырақ V/Q сәйкестігінің арқасында газдың таралуы жақсырақ болады.

Тұрақты жоғары қысым рекрутингтің жоғарылауын білдіреді (ашық өкпе стратегиясы).

APRV AC арқылы оттегімен қамтамасыз ету қиын ARDS бар емделушілерде оксигенацияны жақсарта алады.

APRV седативті және жүйке-бұлшықет блокаторларына қажеттілікті азайтуы мүмкін, өйткені пациент басқа әдістермен салыстырғанда ыңғайлырақ болуы мүмкін.

Кемшіліктері мен қарсы көрсеткіштері:

Спонтанды тыныс алу APRV маңызды аспектісі болғандықтан, ол қатты седативті науқастар үшін өте қолайлы емес.

Жүйке-бұлшықет бұзылыстарында немесе өкпенің обструктивті ауруларында АПРВ қолдану туралы деректер жоқ, сондықтан пациенттердің осы популяцияларында оны қолданудан аулақ болу керек.

Теориялық тұрғыдан тұрақты жоғары кеуде ішілік қысым өкпе артериясының қысымын жоғарылатып, Эйзенменгер физиологиясы бар науқастарда жүрек ішілік шунттарды нашарлатуы мүмкін.

Айнымалы ток сияқты әдеттегі режимдерге қарағанда вентиляция режимі ретінде APRV таңдағанда күшті клиникалық негіздеме қажет.

Әртүрлі желдету режимдерінің егжей-тегжейлері және оларды орнату туралы қосымша ақпаратты әрбір нақты желдету режимі туралы мақалалардан табуға болады.

Желдеткішті қолдану

Желдеткіштің бастапқы параметрі интубацияның себебіне және осы шолудың мақсатына байланысты айтарлықтай өзгеруі мүмкін.

Дегенмен, көптеген жағдайлар үшін кейбір негізгі параметрлер бар.

Жаңа интубацияланған емделушіде қолданылатын ең кең тараған вентилятор режимі айнымалы ток режимі болып табылады.

Айнымалы ток режимі жақсы жайлылықты және кейбір маңызды физиологиялық параметрлерді оңай басқаруды қамтамасыз етеді.

Ол 2% FiO100-ден басталады және сәйкесінше импульстік оксиметрия немесе АБГ арқылы төмендейді.

Төмен тыныс көлемінің вентиляциясы ARDS-де ғана емес, сонымен қатар басқа ауруларда да өкпені қорғайтыны көрсетілген.

Науқасты тыныс алу көлемінің төмендігімен (6-8 мл/кг идеалды дене салмағы) бастау вентилятордан туындаған өкпе жарақатының (VILI) жиілігін азайтады.

Әрқашан өкпені қорғау стратегиясын қолданыңыз, өйткені жоғары тыныс көлемінің пайдасы шамалы және альвеолалардағы ығысу кернеуін арттырады және өкпе жарақатын тудыруы мүмкін.

Бастапқы RR пациент үшін ыңғайлы болуы керек: минутына 10-12 соққы жеткілікті.

Өте маңызды ескерту ауыр метаболикалық ацидозы бар науқастарға қатысты.

Бұл пациенттер үшін минутына вентиляция кем дегенде интубация алдындағы вентиляцияға сәйкес болуы керек, өйткені әйтпесе ацидоз нашарлайды және жүрек тоқтауы сияқты асқынуларды тудыруы мүмкін.

AutoPEEP-ті болдырмау үшін ағын 60 л/мин немесе одан жоғары болуы керек

5 см H2O төмен PEEP-тен бастаңыз және пациенттің оттегімен қамтамасыз ету мақсатына төзімділігіне сәйкес арттырыңыз.

Қан қысымы мен пациенттің жайлылығына мұқият назар аударыңыз.

АБГ интубациядан кейін 30 минуттан кейін алынуы керек және вентилятор параметрлері ABG нәтижелеріне сәйкес реттелуі керек.

Желдеткіштің әсерінен өкпенің зақымдануын болдырмау үшін тыныс алу жолдарының кедергісі немесе альвеолярлық қысымда проблемалардың жоқтығына көз жеткізу үшін желдеткіштегі ең жоғары және үстірт қысымын тексеру керек.

Желдеткіш дисплейіндегі көлем қисықтарына назар аудару керек, өйткені дем шығару кезінде қисық нөлге оралмайтынын көрсететін көрсеткіш дем шығарудың аяқталмағанын және авто-PEEP дамуын көрсетеді; сондықтан вентиляторға дереу түзетулер енгізу керек.[7][8]

Желдеткіш ақауларын жою

Талқыланған тұжырымдамаларды жақсы түсіну арқылы желдеткіштің асқынуларын басқару және ақаулықтарды жою екінші сипатқа айналуы керек.

Желдетуге жасалатын ең көп таралған түзетулер гипоксемия мен гиперкапния немесе гипервентиляцияны қамтиды:

Гипоксия: оттегімен қамтамасыз ету FiO2 және PEEP-ке байланысты (жоғары T және APRV үшін жоғары P).

Гипоксияны түзету үшін осы параметрлердің кез келгенін арттыру оттегімен қамтамасыз етуді арттыруы керек.

Баротравма мен гипотензияны тудыруы мүмкін PEEP жоғарылауының ықтимал жағымсыз әсерлеріне ерекше назар аудару керек.

FiO2 жоғарылауы алаңдаушылық туғызбайды, өйткені FiO2 жоғарылауы альвеолалардың тотығу зақымдалуын тудыруы мүмкін.

Оттегі мазмұнын басқарудың тағы бір маңызды аспектісі оттегімен қамтамасыз ету мақсатын қою болып табылады.

Жалпы алғанда, мысалы, көміртегі тотығымен улану жағдайларын қоспағанда, оттегімен қанықтыруды 92-94% -дан жоғары ұстаудың пайдасы шамалы.

Оттегімен қанығудың кенеттен төмендеуі түтіктің дұрыс орналасуына, өкпе эмболиясына, пневмотораксқа, өкпе ісінуге, ателектазға немесе шырыш тығындарының дамуына күдік туғызады.

Гиперкапния: Қандағы СО2 мазмұнын өзгерту үшін альвеолярлық желдетуді өзгерту керек.

Мұны тыныс алу көлемін немесе тыныс алу жиілігін өзгерту арқылы жасауға болады (АПРВ кезінде төмен Т және төмен Р).

Жылдамдықты немесе тыныс алу көлемін арттыру, сондай-ақ T төмен арттыру желдетуді арттырады және СО2 азайтады.

Жиіліктің жоғарылауымен абай болу керек, өйткені ол өлі кеңістіктің көлемін арттырады және тыныс алу көлемі сияқты тиімді болмауы мүмкін.

Дыбыс деңгейін немесе жиілікті арттырған кезде, авто-PEEP дамуын болдырмау үшін ағын-көлем цикліне ерекше назар аудару керек.

Жоғары қысымдар: Жүйеде екі қысым маңызды: ең жоғары қысым және плато қысымы.

Ең жоғары қысым тыныс алу жолдарының кедергісі мен сәйкестік өлшемі болып табылады және түтік пен бронх ағашын қамтиды.

Плато қысымдары альвеолярлық қысымды және осылайша өкпенің сәйкестігін көрсетеді.

Егер ең жоғары қысымның жоғарылауы байқалса, бірінші қадам инспираторлық үзіліс жасап, үстіртті тексеру болып табылады.

Жоғары шың қысымы және қалыпты плато қысымы: жоғары тыныс жолдарының кедергісі және қалыпты сәйкестігі

Ықтимал себептер: (1) бұралған ET түтігі - Шешім түтікті бұрау; Егер пациент түтікшені тістесе, тістейтін құлыпты қолданыңыз, (2) Шырыш тығыны - Шешім науқасты аспирациялау, (3) Бронхоспазм - Шешім бронходилататорларды енгізу.

Биік шың және биік үстірт: сәйкестік мәселелері

Мүмкін себептерге мыналар жатады:

Негізгі магистральдық интубация - Шешім ET түтігін тартып алу болып табылады. Диагноз қою үшін сіз бір жақты тыныс дыбыстары бар және қарама-қарсы өкпесі (ателектикалық өкпе) бар науқасты таба аласыз.
Пневмоторакс: Диагноз тыныс дыбыстарын бір жақты тыңдау және қарсы гиперрезонансты өкпені табу арқылы қойылады. Интубацияланған науқастарда кеуде түтігін орнату өте маңызды, өйткені оң қысым пневмотораксты тек нашарлатады.
Ателектаз: Бастапқы емдеу кеуде перкуссиясынан және жұмысқа қабылдау маневрлерінен тұрады. Резистентті жағдайларда бронхоскопияны қолдануға болады.
Өкпенің ісінуі: диурез, инотроптар, PEEP жоғарылауы.
ARDS: Төмен тыныс көлемін және жоғары PEEP желдетуді пайдаланыңыз.
Динамикалық гиперинфляция немесе авто-PEEP: тыныс алу циклінің соңында дем алған ауаның бір бөлігі толығымен шығарылмайтын процесс.
Ұсталған ауаның жиналуы өкпе қысымын жоғарылатады және баротравма мен гипотензияны тудырады.
Науқасты желдету қиын болады.
Өзін-өзі PEEP алдын алу және шешу үшін дем шығару кезінде ауаның өкпеден шығуына жеткілікті уақыт беру керек.

Басқарудағы мақсат - дем шығару/дем шығару арақатынасын төмендету; бұған тыныс алу жиілігін төмендету, тыныс алу көлемін азайту (үлкенірек көлем өкпеден шығу үшін ұзағырақ уақытты қажет етеді) және тыныс алу ағынын арттыру арқылы қол жеткізуге болады (егер ауа тез жеткізілсе, тыныс алу уақыты қысқарады және дем шығару уақыты қысқарады). кез келген тыныс алу жиілігінде ұзағырақ).

Дәл осындай әсерге тыныс алу ағыны үшін шаршы толқын пішінін пайдалану арқылы қол жеткізуге болады; бұл тыныс алудың басынан аяғына дейін бүкіл ағынды жеткізу үшін желдеткішті орнатуға болатынын білдіреді.

Қолданылуы мүмкін басқа әдістер пациенттің гипервентиляциясының алдын алу үшін адекватты седацияны қамтамасыз ету және тыныс алу жолдарының бітелуін азайту үшін бронходилататорлар мен стероидтарды қолдану болып табылады.

Егер auto-PEEP ауыр болса және гипотензияны тудырса, науқасты желдеткіштен ажыратып, барлық ауаны шығаруға мүмкіндік беру өмірді құтқаратын шара болуы мүмкін.

Автоматты PEEP басқарудың толық сипаттамасын «Дем шығарудың соңындағы оң қысым (PEEP)» атты мақаланы қараңыз.

Механикалық вентиляцияға ұшыраған науқастарда кездесетін тағы бір жиі кездесетін мәселе - әдетте «вентилятор күресі» деп аталатын пациент пен желдеткіш диссинхрониясы.

Маңызды себептерге гипоксия, өзін-өзі PEEP, пациенттің оттегімен қамтамасыз ету немесе желдету талаптарын қанағаттандырмау, ауырсыну және ыңғайсыздық жатады.

Пневмоторакс немесе ателектаз сияқты маңызды себептерді жоққа шығарғаннан кейін пациенттің жайлылығын ескеріп, тиісті седация мен анальгезияны қамтамасыз етіңіз.

Желдету режимін өзгертуді қарастырыңыз, себебі кейбір науқастар әртүрлі желдету режимдеріне жақсырақ жауап беруі мүмкін.

Келесі жағдайларда желдету параметрлеріне ерекше назар аудару керек:

ӨСОА – бұл ерекше жағдай, өйткені таза ӨСОА өкпелері жоғары сәйкестікке ие, бұл тыныс алу жолдарының құлауы мен ауаның қысылуына байланысты динамикалық ауа ағынының кедергісінің жоғары үрдісін тудырады, бұл ӨСОА пациенттерін авто-PEEP дамытуға өте бейім етеді. Жоғары ағынмен және төмен тыныс алу жиілігімен профилактикалық желдету стратегиясын пайдалану өзін-өзі PEEP болдырмауға көмектеседі. Созылмалы гиперкапникалық тыныс алу жеткіліксіздігінде (COPD немесе басқа себеппен) ескерілетін тағы бір маңызды аспект - оны қалыпты жағдайға келтіру үшін CO2 түзету қажет емес, өйткені бұл пациенттерде әдетте тыныс алу проблемалары үшін метаболикалық компенсация болады. Егер пациент қалыпты CO2 деңгейіне дейін желдетілсе, оның бикарбонаты азаяды және экстубацияланған кезде ол тез респираторлық ацидозға түседі, өйткені бүйрек өкпе сияқты тез жауап бере алмайды және СО2 бастапқы деңгейге оралады, бұл тыныс алу жеткіліксіздігін және реинтубацияны тудырады. Бұған жол бермеу үшін СО2 мақсаттары рН және бұрын белгілі немесе есептелген бастапқы деңгей негізінде анықталуы керек.
Демікпе: ӨСОА сияқты, демікпемен ауыратын науқастар ауаның енуіне өте бейім, дегенмен себебі патофизиологиялық тұрғыдан басқаша. Демікпе кезінде ауаның қысылуы тыныс алу жолдарының құлауынан емес, қабынудан, бронх түйілуінен және шырыштың бітелуінен болады. Өзін-өзі PEEP-тің алдын алу стратегиясы COPD кезінде қолданылатын стратегияға ұқсас.
Кардиогенді өкпе ісінуі: жоғары PEEP веноздық қайтаруды азайтады және өкпе ісінуін шешуге көмектеседі, сондай-ақ жүректің шығуын арттырады. Науқастың экстубация алдында жеткілікті диуретикалық болуын қамтамасыз ету маңызды, өйткені оң қысымды жою өкпенің жаңа ісінуін тудыруы мүмкін.
ARDS – кардиогенді емес өкпе ісінуінің бір түрі. Жоғары PEEP және төмен тыныс алу көлемі бар ашық өкпе стратегиясы өлімді жақсартады.
Өкпе эмболиясы - қиын жағдай. Бұл науқастар оң жақ жүрекше қысымының күрт көтерілуіне байланысты алдын ала жүктемеге өте тәуелді. Бұл науқастарды интубациялау РА қысымын арттырады және шоктың басталу қаупімен веноздық қайтаруды одан әрі төмендетеді. Егер интубацияны болдырмаудың ешқандай жолы болмаса, қан қысымына назар аудару керек және вазопрессорларды енгізуді дереу бастау керек.
Ауыр таза метаболикалық ацидоз проблема болып табылады. Бұл науқастарды интубациялау кезінде олардың интубация алдындағы минуттық желдетуіне мұқият назар аудару керек. Механикалық қолдауды іске қосқан кезде бұл желдету қамтамасыз етілмесе, рН одан әрі төмендейді, бұл жүректің тоқтап қалуын тудыруы мүмкін.

Библиографиялық сілтемелер

Метерский М.Л., Калил А.С. Желдеткішпен байланысты пневмонияны басқару: нұсқаулар. Clin Chest Med. 2018 желтоқсан;39(4):797-808. [PubMed]
Chomton M, Brossier D, Sauthier M, Vallières E, Dubois J, Emeriaud G, Jouvet P. Вентилятормен байланысты пневмония және педиатриялық қарқынды терапиядағы оқиғалар: Бір орталықты зерттеу. Pediatr Crit Care Med. 2018 желтоқсан;19(12):1106-1113. [PubMed]
Вандана Калваже Е, Релло Дж. Желдеткішпен байланысты пневмонияны басқару: жеке көзқарас қажет. Expert Rev Anti Infect Ther. 2018 тамыз;16(8):641-653. [PubMed]
Янсон М.М., Сырьялә HP, Талман К, Мериляйнен М.Х., Ала-Кокко Т.И. Сыни күтім медбикелерінің мекемеге тән вентиляторлар жинағы туралы білімі, ұстануы және кедергілері. Am J инфекциялық бақылау. 2018 Қыркүйек;46(9):1051-1056. [PubMed]
Piraino T, Fan E. Механикалық желдету кезінде өмірге қауіпті жедел гипоксемия. Curr Opin Crit Care. 2017 желтоқсан;23(6):541-548. [PubMed]
Мора Карпио АЛ, Мора Джи. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): 28 сәуір, 2022 ж. Желдету көмекшісін басқару. [PubMed]
Kumar ST, Yassin A, Bhowmick T, Dixit D. 2016 жылғы ауруханадан алынған немесе вентилятормен байланысты пневмониясы бар ересектерді басқару жөніндегі нұсқаулықтардан алынған ұсыныстар. П Т. 2017 желтоқсан;42(12):767-772. [PMC тегін мақаласы] [PubMed]
Del Sorbo L, Goligher EC, McAuley DF, Rubenfeld GD, Brochard LJ, Gattinoni L, Slutsky AS, Fan E. Жедел респираторлық дистресс синдромы бар ересектердегі механикалық желдету. Клиникалық тәжірибе бойынша нұсқаулыққа арналған эксперименттік дәлелдемелердің қысқаша мазмұны. Ann Am Thorac Soc. 2017 Окт;14(Қосымша_4):S261-S270. [PubMed]
Chao CM, Lai CC, Chan KS, Cheng KC, Ho CH, Chen CM, Chou W. Ересектерге арналған реанимация бөлімшелерінде жоспардан тыс экстубацияны азайту үшін мультидисциплинарлық араласулар және үздіксіз сапаны жақсарту: 15 жылдық тәжірибе. Медицина (Балтимор). 2017 Шілде;96(27):e6877. [PMC тегін мақаласы] [PubMed]
Badnjevic A, Gurbeta L, Jimenez ER, Iadanza E. Денсаулық сақтау мекемелеріндегі механикалық желдеткіштер мен нәресте инкубаторларын сынау. Technol денсаулық сақтау. 2017;25(2):237-250. [PubMed]