การจัดการผู้ป่วยระบบทางเดินหายใจเฉียบพลันและเรื้อรัง: ภาพรวม

By คริสเตียโน อันโตนิโน On เมษายน 18, 2023

ภาวะการหายใจล้มเหลวในรูปแบบต่างๆ เป็นภาวะที่ผู้ทำงานฉุกเฉินต้องทราบเป็นอย่างดี

การจัดการผู้ป่วยที่มีการหายใจไม่เพียงพอ

การจัดการผู้ป่วยด้วยภาพทางคลินิกนี้มีความซับซ้อนเป็นพิเศษและเสี่ยงต่อการเสียชีวิต

ดังนั้นควรศึกษาสาเหตุ อาการ และผลที่ตามมาให้ดีเสียก่อนเพื่อจะได้เข้าแทรกแซงได้ดีขึ้น

นอกจากนี้ ในตอนท้ายของบทความ คุณจะพบข้อมูลเชิงลึกเฉพาะกิจมากมาย

“ภาวะหายใจไม่เพียงพอ” หมายถึงกลุ่มอาการที่เกิดจากการที่ระบบทางเดินหายใจทั้งหมดไม่สามารถทำหน้าที่ต่างๆ ได้ (ไม่ใช่แค่ปอดอย่างที่เข้าใจผิด) เพื่อทำหน้าที่ต่างๆ ของมัน รวมถึงหน้าที่สำคัญในการรับประกันการแลกเปลี่ยนก๊าซที่เพียงพอสำหรับร่างกาย ( คาร์บอนไดออกไซด์ – ออกซิเจน) ทั้งขณะพักและขณะออกแรง

ในผู้ป่วยที่มีภาวะการหายใจไม่เพียงพอ จะเกิดภาวะขาดออกซิเจนในเลือด (ระดับออกซิเจนในเลือดแดงลดลง) ซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับภาวะ hypercapnia (การเพิ่มขึ้นของค่าคาร์บอนไดออกไซด์) ซึ่งอาจถึงแก่ชีวิตได้

เนื่องจากเป็นอาการทางคลินิกที่ปรากฏขึ้นในช่วงของโรคต่างๆ จึงไม่ถือว่าเป็นโรคในสิทธิของตนเอง แต่เป็นกลุ่มอาการ

ความไม่เพียงพอของระบบหายใจ Normocapnic และ Hypercapnic

ขึ้นอยู่กับว่ามันส่งผลกระทบต่อปริมาณออกซิเจนหรือการกำจัดก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์เท่านั้น มีใครพูดถึง:

Normocapnic (หรือบางส่วนหรือ hypoxemic หรือประเภท I) ความล้มเหลวของระบบทางเดินหายใจ: ภาวะขาดออกซิเจนโดยไม่มีภาวะ hypercapnia สังเกตได้ เช่น ระดับ PaO2 ต่ำเมื่อมีระดับ PaCO2 ปกติ (PaO2 < 60mmHg; PaCO2 < 45mmHg)
Hypercapnic (หรือทั่วโลก หรือทั้งหมด หรือประเภท II) ความล้มเหลวของระบบทางเดินหายใจ: สังเกตได้ทั้งภาวะขาดออกซิเจนในเลือดและภาวะไขมันในเลือดสูง กล่าวคือ ระดับ PaO2 ทั้งต่ำและสูง (PaO2 < 60mmHg; PaCO2 > 45mmHg) ในกรณีนี้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรูปแบบที่รุนแรงและผู้ที่เริ่มมีอาการอย่างรวดเร็ว คาร์บอนไดออกไซด์ส่วนเกินที่มีอยู่จะทำให้เลือดเป็นกรด (เช่น ค่า pH ของเลือดแดงลดลงต่ำกว่า 7.30) ในระยะแรก ไตจะพยายามบัฟเฟอร์และชดเชยความเป็นกรดที่มากเกินไป ทำให้ไบคาร์บอเนตไหลเวียน เมื่อกลไกการชดเชยนี้ไม่เพียงพอ ภาวะเลือดเป็นกรดในระบบทางเดินหายใจจะเกิดขึ้น ซึ่งเป็นภาวะที่แสดงถึงภาวะฉุกเฉินทางการแพทย์

ทั้งสองประเภทสามารถแสดงออกในรูปแบบเฉียบพลันหรือเรื้อรัง

นอกจากนี้ยังมีรูปแบบที่สาม: ความล้มเหลวของระบบทางเดินหายใจเรื้อรังที่รุนแรงขึ้นหรือที่เรียกว่า "เฉียบพลันเรื้อรัง" ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง

การจำแนกประเภทอื่นที่เป็นไปได้นั้นขึ้นอยู่กับข้อเท็จจริงที่ว่ามันเกิดขึ้นเฉพาะกับการออกกำลังกายหรือแม้แต่ขณะพักตามที่เราแยกแยะ:

ความไม่เพียงพอของทางเดินหายใจแฝง: เกิดขึ้นภายใต้การออกแรง แต่ไม่พัก;
ภาวะระบบทางเดินหายใจไม่เพียงพออย่างชัดแจ้ง: เกิดขึ้นขณะพักและอาจแย่ลงเมื่อออกแรง

หายใจล้มเหลวเฉียบพลัน

การหายใจล้มเหลวเฉียบพลันเป็นรูปแบบที่รุนแรงที่สุด

ความรุนแรงยังสัมพันธ์กับความรวดเร็วที่ความบกพร่องทางการหายใจแสดงออกมา เนื่องจากความไม่เพียงพอสามารถปรากฏในอัตราที่สูงของการเปลี่ยนแปลงค่า แม้ว่าค่าต่างๆ จะยังคงอยู่ในเกณฑ์ปกติก็ตาม

หายใจล้มเหลวเรื้อรัง

การหายใจล้มเหลวแบบเรื้อรังมักร้ายแรงน้อยกว่าแบบเฉียบพลัน แต่ไม่ควรถือว่าไม่เป็นอันตรายด้วยเหตุผลนี้

มันเกิดขึ้นช้ากว่า (เป็นเดือนหรือเป็นปี) และมีรูปแบบที่รุนแรงกว่าที่เรียกว่า "ภาวะหายใจล้มเหลวเรื้อรังกำเริบ" ในโอกาสที่ PaCO2 เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในรูปแบบเรื้อรัง

ในกรณีนี้ การบำบัดมีจำกัด เนื่องจากจะกลับไปสู่สถานการณ์ก่อนหน้า (รูปแบบเรื้อรัง)

สาเหตุของภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันและเรื้อรัง

ความล้มเหลวของระบบทางเดินหายใจเฉียบพลันและเรื้อรังมักเป็นผลมาจาก:

อาการบวมน้ำที่ปอดเฉียบพลัน
เส้นเลือดอุดตันที่ปอดขนาดใหญ่
pneumothorax ตึงเครียด;
โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) ซึ่งร่วมกับรูปแบบเรื้อรังหรือเฉียบพลันจะเพิ่มอันตรายและความเสี่ยงของการเสียชีวิต
ความทุกข์ทางเดินหายใจ ดาวน์ซินโดรม;
โรคหอบหืดหลอดลม;
hemothorax เป็นภาวะแทรกซ้อนระหว่างการรักษา
การบาดเจ็บที่ศีรษะ

ทำให้สิ่งแวดล้อม

ความคงตัวที่ระดับความสูงแม้ในอาสาสมัครที่มีสุขภาพดีเนื่องจากการทำให้บริสุทธิ์ของ O2;
สภาพแวดล้อมที่มีความเข้มข้นของ O2 ต่ำ

สาเหตุทางระบบประสาทและกล้ามเนื้อและกระดูก

กลุ่มอาการกิลแลน บาร์เร;
บาดทะยักและสารพิษ botulinum;
พิษจากบาร์บิทูเรต
โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง;
กล้ามเนื้อ dystrophies;
โปลิโอไมเอลิติส bulbar;
อัมพาตขา;
kypho-scoliosis;
พนังมือถือ

สาเหตุของหลอดเลือดหัวใจ

ความดันโลหิตสูงในปอดอย่างรุนแรง
โรคหัวใจพิการ แต่กำเนิด;
ช็อต;
การแบ่งหลอดเลือดแดงในปอด;
ปอดเส้นเลือด;
กล้ามเนื้อปอด

พยาธิสภาพของเนื้อเยื่อปอด

อาการบวมน้ำที่ปอด;
โรคปอดบวม;
ภาวะ atelectasis;
ปอดบวม;
ปอดอุดกั้นเรื้อรัง;
โรคหอบหืด;
ARDS;
พังผืดที่ปอด;
โรคปอดเรื้อรัง;
โรคปอดบวม.

สาเหตุอื่น ๆ

อาการโคม่า myxedema;
โรคอ้วนรุนแรง (ระดับ 2 หรือ 3)

การหายใจล้มเหลวประเภทที่ XNUMX เป็นรูปแบบที่พบได้บ่อยที่สุด สามารถพบได้ในพยาธิสภาพเกือบทุกชนิดที่เกี่ยวข้องกับปอด

ที่พบบ่อยที่สุดคืออาการบวมน้ำที่ปอดหรือปอดบวม

แบบฟอร์ม Type II สามารถพบได้ในรูปแบบที่รุนแรงของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) และโรคหอบหืด

อาการและอาการแสดงของการหายใจไม่เพียงพอ

รูปแบบของภาวะหายใจไม่เพียงพอเรื้อรังสามารถระบุได้ด้วยการเพิ่มขึ้นของเซลล์เม็ดเลือดแดงที่ไหลเวียน ซึ่งเป็นระบบชดเชยที่ร่างกายใช้ในความพยายามที่จะขนส่งออกซิเจนให้ได้มากที่สุด

ผู้ป่วยที่มีภาวะหายใจล้มเหลวเรื้อรังมักมีภาวะหัวใจที่เรียกว่า chronic cor pulmonale ซึ่งมีลักษณะการเปลี่ยนแปลงของโครงสร้างและหน้าที่ของส่วนด้านขวาของหัวใจ (หัวใจห้องล่างขวามีผนังหนาและ/หรือพองออก) ซึ่งพบว่าสูบฉีด เลือดไหลเวียนในปอดซึ่งเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างปอดทำให้มีความดันโลหิตสูง (pulmonary hypertension)

สัญญาณของการหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน

อาการและอาการแสดงทางคลินิกเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงของก๊าซในเลือด:

A) อาการที่เกี่ยวข้องกับภาวะขาดออกซิเจน:

ภาวะตัวเขียว: ผิวหนังเป็นสีน้ำเงินเนื่องจากมีฮีโมโกลบินที่ไม่จับกับออกซิเจน (ฮีโมโกลบินลดลง) ที่ความเข้มข้นมากกว่า 5 กรัม /100 มล.;
อิศวร;
ติ่งเนื้อ;
หายใจลำบาก (แต่อาจจะหายไป);
อิศวร;
ความดันโลหิตเพิ่มขึ้น
การขยายตัวของหลอดเลือดส่วนปลาย;
ความดันโลหิตสูงหลอดเลือดแดงปอด;
ความผิดปกติของระบบประสาท
อาการอ่อนเปลี้ยเพลียแรงและตะคริวของกล้ามเนื้อ
อาการโคม่า

B) อาการที่เกี่ยวข้องกับภาวะ hypercapnia:

ภาวะเลือดเป็นกรด: oliguria, การหลั่งกรดในทางเดินอาหารมากเกินไป, แผลในกระเพาะอาหาร, น้ำลายไหล, เหงื่อออกมาก;
การขยายตัวของหลอดเลือดในสมองจนถึงความดันโลหิตสูงในกะโหลกศีรษะ: ปวดศีรษะหนัก, อาเจียน, ความผิดปกติของระบบประสาท;
อาการชาทางประสาทสัมผัส อาการโคม่า hypercapnic;
อาการหายใจลำบาก

C) สัญญาณของการหายใจไม่เพียงพอเรื้อรัง

หายใจลำบาก;
อาการอ่อนเปลี้ยเพลียแรง (อ่อนเพลีย);
โรคสมองอักเสบเรื้อรัง
ภาวะเลือดเป็นกรดในทางเดินหายใจเรื้อรัง
ความดันโลหิตสูง;
ความดันโลหิตสูงในปอด;
หัวใจปอดเรื้อรัง
โพลีโกลบูเลีย

การวินิจฉัยภาวะหายใจไม่เพียงพอ

ระดับของ PaO2 (ความดันบางส่วนของออกซิเจนในเลือดแดง) ต่ำกว่าที่เราพูดถึงการหายใจไม่เพียงพอคือ 60 mmHg

ขีดจำกัดนี้ถูกเลือกเนื่องจากมีความสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับจุดวิกฤตบนเส้นโค้งการแยกตัวของฮีโมโกลบิน ซึ่งด้านล่างเส้นโค้งชันขึ้นและการเปลี่ยนแปลงเล็กน้อยใน PaO2 ก็เพียงพอที่จะทำให้ปริมาณออกซิเจนในเลือดแตกต่างกันอย่างมาก

ในทำนองเดียวกัน ตามแบบแผน ขีดจำกัด 45 mmHg PaCO2 ได้รับเลือกสำหรับภาวะ hypercapnia

สำหรับการวินิจฉัยภาวะหายใจล้มเหลว แพทย์จะอาศัย:

การพิจารณาทางคลินิกตามประวัติและการตรวจร่างกาย: การประเมินสภาวะการรู้สึกตัวของผู้ป่วย, การค้นหาโรคร่วมที่เป็นสาเหตุ, ความเป็นกลางของปอดและหัวใจ
การทดสอบในห้องปฏิบัติการ: การวิเคราะห์ก๊าซในเลือด, ความอิ่มตัวของฮีโมโกลบิน, ค่า pH ของหลอดเลือด, ความเข้มข้นของไบคาร์บอเนต, ฮีมาโตคริต, ปัสสาวะออกและการทำงานของไต (azotemia, creatininemia)
การถ่ายภาพเพื่อการวินิจฉัย: EKG, spirometry และการทดสอบการทำงานของปอดอื่น ๆ, echocardiogram, เอ็กซ์เรย์ทรวงอก, CT scan, CT angiography, scintigraphy ของปอด

การรักษาภาวะหายใจไม่เพียงพอ

วัตถุประสงค์มีสองประการ:

ระบุและรักษาภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับการหายใจไม่เพียงพอที่อาจทำให้ชีวิตของผู้ป่วยตกอยู่ในความเสี่ยง
ระบุและรักษาสาเหตุสำคัญที่นำไปสู่การทำงานไม่เพียงพอของระบบทางเดินหายใจ

หน้าที่หลักสองประการของแพทย์ในกรณีผู้ป่วย ARF คือ:

แก้ไขภาวะขาดออกซิเจน (อาจโดยให้ออกซิเจน);
รักษาภาวะเลือดเป็นกรดในระบบทางเดินหายใจที่อาจเกิดขึ้น

ส่วนใหญ่จะใช้หน้ากากออกซิเจนธรรมดา แต่ทางเลือกที่ดีกว่าคือหน้ากากเวนทูรี

ในกรณีที่รุนแรงมากขึ้น อาจใช้ NIV (การช่วยหายใจแบบไม่รุกล้ำ) หรือการช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจ ตัวช่วยที่เป็นประโยชน์คือ cannulas จมูกหรือ guedel / mayo-type gold pharyngeal cannulas (แต่จะใช้กับผู้ป่วยโกล์ว 3 หรือ เอวีพียู=คุณ).

เปอร์เซ็นต์ของออกซิเจนที่จะจ่ายให้กับผู้ป่วยถูกกำหนดโดยความจำเป็นในการบรรลุเป้าหมายความอิ่มตัวของออกซิเจนที่เจาะจง โดยมี SaO2 ระหว่าง 88% ถึง 92%; โดยมี SaO2 ระหว่าง 96% ถึง 97% ใน IMA และ STROKE และ 100% ในเหตุการณ์ที่กระทบกระเทือนจิตใจ

ทั้งวิธีที่ใช้ในการให้ออกซิเจน FiO2 (เปอร์เซ็นต์ของออกซิเจน) และปริมาณของ O2 ที่แสดงเป็นลิตร/นาทีที่จะจ่าย จะถูกกำหนดโดยความสำเร็จของเป้าหมายความอิ่มตัวที่จะได้รับ

การรักษาภาวะหายใจไม่เพียงพอเรื้อรัง

การรักษาจะแตกต่างกันไปตามโรคที่เกี่ยวข้อง: นอกจากเภสัชวิทยา (ยาปฏิชีวนะ ยาขยายหลอดลม) แล้ว ยังอาจรวมถึงการแก้ไขวิถีชีวิต (งดสูบบุหรี่หรือดื่มแอลกอฮอล์ รับประทานอาหารอย่างสมดุลเพื่อลดน้ำหนัก ฯลฯ)