Vatra, udisanje dima i opekotine: ciljevi terapije i liječenja

By Cristiano Antonino On April 8, 2023

Oštećenja izazvana udisanjem dima određuju dramatično pogoršanje mortaliteta pacijenata sa opekotinama: u tim slučajevima se štete nastale udisanjem dima zbrajaju s onima od opekotina, često sa smrtonosnim posljedicama.

Ovaj članak je posvećen terapijama opekotina, s posebnim osvrtom na plućna i sistemska oštećenja kod opečenih osoba koje su udisale dim, dok će dermatološke lezije biti istražene na drugom mjestu.

Udisanje dima i opekotine, ciljevi terapije

Ciljevi respiratorne pomoći kod pacijenata sa opekotinama su osigurati:

prohodnost disajnih puteva,
efikasna ventilacija,
adekvatna oksigenacija,
održavanje acidobazna ravnoteža,
održavanje kardiovaskularne stabilnosti,
brzo liječenje infekcija.

U nekim slučajevima, izvođenje ekskartomije je neophodno kako bi se spriječilo da bilo kakvo ožiljno tkivo na grudima ometa kretanje grudnog koša.

Ciljevi tretmana opekotina kože su:

uklanjanje nevitalne kože,
primjena medicinskih zavoja s lokalnim antibioticima,
zatvaranje rane privremenim nadomjescima kože i transplantacija kože sa zdravih područja ili kloniranih uzoraka na opečeno područje,
smanjiti gubitak tečnosti i rizik od infekcije.

Ispitaniku se moraju dati kalorijske količine veće od bazalnih, kako bi se olakšala sanacija rane i izbjegao katapolizam.

Liječenje pacijenata s opekotinama udisanjem toksičnog dima

Žrtve opekotina s manjim lezijama koje zahvaćaju gornje disajne puteve, ili sa znacima respiratorne opstrukcije ili, u svakom slučaju, zahvaćenosti pluća, moraju se pažljivo pratiti.

Neophodno je uvesti dodatak kiseonika, kroz nazalnu kanilu, i da pacijent preuzme visoka Fowlerova pozicija, kako bi se smanjio rad disanja.

Bronhospazam se liječi β-agonistima u obliku aerosola (kao što su orciprenalin ili albuterol).

Ako se očekuje opstrukcija disajnih puteva, treba je osigurati endotrahealnom cijevi odgovarajuće veličine.

rano traheostomija Općenito se ne preporučuje kod žrtava opekotina jer je ovaj postupak povezan s većom incidencom infekcije i povećanom smrtnošću, iako može biti neophodan za dugotrajnu respiratornu podršku.

Zabilježeno je da rana intubacija izaziva prolazni plućni edem kod nekih pacijenata s inhalacijskim ozljedama.

Primena 5 ili 10 cm H2O kontinuiranog pozitivnog pritiska u disajnim putevima (CPAP) može pomoći u smanjenju ranog plućnog edema, očuvanju plućnog volumena, podržavanju edematoznih disajnih puteva, optimiziranju omjera ventilacije/perfuzije i smanjenju ranog mortaliteta.

Sistemska primjena kortizona za liječenje edema se ne preporučuje zbog povećanog rizika od infekcija.

Liječenje komatoznih bolesnika usmjereno je na tešku hipoksiju od udisanja dima i trovanja CO i bazira se na davanju kisika.

Disocijacija i eliminacija karboksihemoglobina se ubrzavaju davanjem dodataka kiseoniku.

Subjekti koji su udahnuli dim, ali imaju samo blagi porast Hbco (manje od 30%) i održavaju normalnu kardiopulmonalnu funkciju, poželjno je da budu tretirani isporukom 100% kisika kroz čvrsto prianjajuću masku za lice, kao što je "nerebrišuća" ( koji vam ne dozvoljava da ponovo udahnete vazduh koji ste upravo izdahnuli), sa protokom od 15 litara/minuti, održavajući rezervni rezervoar punim.

Terapija kiseonikom treba da se nastavi sve dok nivoi Hbco ne padnu ispod 10%.

CPAP maska sa 100% isporukom kiseonika može biti odgovarajuća terapija za pacijente sa pogoršanom hipoksemijom i bez ili sa samo blagim termičkim lezijama lica i gornjih disajnih puteva.

Pacijenti s refraktornom hipoksemijom ili aspiracijskom ozljedom povezanom s komom ili kardiopulmonalnom nestabilnošću zahtijevaju intubaciju i respiratornu pomoć sa 100% kisikom i odmah se upućuju na hiperbaričnu terapiju kisikom.

Potonji tretman brzo poboljšava transport kisika i ubrzava proces eliminacije CO iz krvi.

Pacijenti koji razviju rani plućni edem, ARDSili za upalu pluća često je potreban pozitivan pritisak na kraju izdisaja (PEEP) respiratorna podrška u prisustvu ABG-ova koji ukazuju na respiratornu insuficijenciju (PaO2 manji od 60 mmHg, i/ili PaCO2 veći od 50 mmHg, sa pH nižim od 7.25).

PEEP je indicirano ako PaO2 padne ispod 60 mmHg i potreba za FiO2 premašuje 0.60.

Ventilacija se često mora produžiti, jer pacijenti s opeklinama općenito imaju ubrzan metabolizam, što zahtijeva povećanje respiratornog minutnog volumena kako bi se osiguralo održavanje homeostaze.

The oprema mora biti sposoban za isporuku velikog volumena/minuti (do 50 litara), uz održavanje visokog vršnog pritiska u dišnim putevima (do 100 cm H2O) i stabilnog omjera udaha/izdisaja (I:E), čak i kada krvni tlak treba biti povećan.

Refraktorna hipoksemija može reagovati na ventilaciju zavisnu od pritiska i obrnutog omjera.

Potrebna je adekvatna higijena pluća kako bi se disajni putevi čistili od sputuma.

Pasivna respiratorna fizioterapija pomaže u mobilizaciji sekreta i sprječavanju opstrukcije dišnih puteva i atelektaze.

Nedavni transplantati kože ne podnose udarce grudnog koša i vibracije.

Terapeutska fibrobronhoskopija može biti neophodna da bi se disajni putevi odblokirali od nakupljanja zgusnutog sekreta.

Pažljivo održavanje ravnoteže tečnosti je neophodno kako bi se smanjio rizik od šoka, zatajenja bubrega i plućnog edema.

Obnavljanje ravnoteže vode pacijenta, korištenjem Parkland formule (4 ml izotonične otopine po kg za svaki postotak opečene površine kože, 24 sata) i u osnovi održavanje diureze na vrijednostima između 30 i 50 ml/sat i centralna venska pritisak između 2 i 6 mmHg, pomaže u očuvanju hemodinamske stabilnosti.

Kod pacijenata s aspiracijskom ozljedom povećava se propusnost kapilara, a praćenje tlaka u plućnoj arteriji je koristan vodič za nadoknadu tekućine, pored kontrole izlučivanja urina.

Potrebno je pratiti elektrolitnu sliku i acidobaznu ravnotežu.

Hipermetaboličko stanje bolesnika s opekotinama zahtijeva pažljivu analizu nutritivne ravnoteže, s ciljem izbjegavanja katabolizma mišićnog tkiva.

Prediktivne formule (kao što su one Harris-Benedict i Curreri) su korištene za procjenu intenziteta metabolizma kod ovih pacijenata.

Trenutno su komercijalno dostupni prenosivi analizatori koji omogućavaju serijska indirektna kalorimetrijska mjerenja, za koja se pokazalo da pružaju preciznije procjene nutritivnih potreba.

Pacijentima sa opsežnim opekotinama (više od 50% površine kože) često se propisuju dijete čiji kalorijski unos iznosi 150% njihove potrošnje energije u mirovanju, kako bi se olakšalo zacjeljivanje rana i spriječio katabolizam.

Sa zacjeljivanjem opekotina, nutritivni unos se progresivno smanjuje na 130% stope bazalnog metabolizma.

Kod opekotina grudnog koša po obodu, ožiljno tkivo može ograničiti kretanje zida grudnog koša

Esharotomija (hirurško uklanjanje opečene kože) izvodi se tako što se izrađuju dva lateralna reza duž prednje aksilarne linije, počevši od dva centimetra ispod ključne kosti do devetog-desetog međurebarnog prostora, i dva druga poprečna reza razvučena između krajeva prvi, za definiranje kvadrata.

Ova intervencija treba da poboljša elastičnost zida grudnog koša i spreči kompresivni efekat povlačenja ožiljnog tkiva.

Liječenje opekotine uključuje uklanjanje nevitalne kože, primjenu medicinskih zavoja s lokalnim antibioticima, zatvaranje rane privremenim nadomjescima za kožu i presađivanje kože sa zdravih područja ili uzoraka na opečeno područje. klonirano.

To smanjuje gubitak tekućine i rizik od infekcije.

Infekcije su najčešće uzrokovane koagulazom pozitivnim Staphylococcus aureusom i gram-negativnim bakterijama, kao što su Klebsiella, Enterobacter, Escherichia coli i Pseudomonas.

Adekvatna tehnika izolacije, pritisak okoline, filtracija vazduha, predstavljaju kamen temeljac odbrane od infekcija.

Zdravstvena potrošnja u Italiji: rastući teret za domaćinstvo

April 11, 2024

Aviary Alert: Između evolucije virusa i ljudskih rizika

April 4, 2024

Dan u žutom protiv endometrioze

Mar 28, 2024

Nada i inovacije u borbi protiv raka gušterače

Mar 27, 2024

Izbor antibiotika zasniva se na rezultatima serijskih kultura materijala iz rane, kao i na uzorcima krvi, urina i sputuma.

Ovim pacijentima se ne smiju davati profilaktički antibiotici, zbog lakoće s kojom se mogu odabrati rezistentni sojevi, odgovorni za infekcije refraktorne na terapiju.

Kod subjekata koji ostaju imobilizirani duži period, profilaksa heparinom može pomoći u smanjenju rizika od plućne embolije, a posebna pažnja se mora posvetiti sprječavanju razvoja dekubitusa.