Emergency Live | 10 Steps to perform a Correct Spinal Immobilization of a Trauma Patient image 5 — Imobilizacija traumatoloških bolesnika pojasevima

Imobilizacija kičme pacijenta: kada treba odložiti dasku za kičmu?

By Cristiano Antonino On Avgust 29, 2022

O imobilizaciji kičme: daska za kralježnicu je dugo bila predmet ponekad žučnih dijaloga, koji su doveli do veće svijesti o medicinskom uređaju, ali i njegovoj pravilnoj upotrebi. Slična rasprava se odnosi i na cervikalne kragne

Refleksno stavljanje pacijenta u imobilizaciju kičme može negativno uticati na disanje i upravljanje disajnim putevima, ali da li te mogućnosti nadmašuju opasnost od neimobilizacije?

Prvo zapaženo istraživanje o implementaciji dasaka i C-ogrlica provedeno je 1960-ih, ali većina preporuka je zasnovana na tradiciji i informisanom mišljenju, a ne nužno potvrđenim znanstvenim dokazima [1,2,3].

Na primjer, dok su Američko udruženje neuroloških hirurga i Zajednička komisija Kongresa neuroloških hirurga dali preporuke da podrže upotrebu spinalna imobilizacija (kako je definisano kao C-ovratnik i tabla), većina njih je zasnovana na dokazima nivoa III [4].

Nažalost, postoji malo dokaza za implementaciju i nastavak upotrebe imobilizacije kičme

Cochrane pregled iz 2007. godine primijetio je, na primjer, da nije postojao niti jedan prospektivni RCT o imobilizaciji kičme [5].

Trenutno, većina potvrđenih dokaza o zaštiti kičmene moždine izvedena je iz studija koje procjenjuju koji pacijenti trebaju snimanje prije čišćenja.

I NEXUS kriteriji i kanadska pravila za C-kičmu su potvrđeni, a citiraju ih Američko udruženje neuroloških hirurga i Zajednička komisija Kongresa neuroloških hirurga u svojim službenim preporukama o liječenju akutne ozljede kičmene moždine.

Kriterijumi NEXUS-a i kanadska pravila C-kičme primijenjeni su u predbolničkom okruženju; oni kojima je potrebno snimanje stavljaju se u cervikalni ovratnik za stabilizaciju c-kičme.

Međutim, nikada nije bilo kontroliranog ispitivanja na pacijentima koji bi ispitivali da li C-ogrlice zaista stabiliziraju kičmu.

Bilo je mnoštvo ispitivanja na volonterima i modelima, od kojih su mnoga imala kontradiktorne rezultate.

Dok neke studije pokazuju da C-ogrlice stabiliziraju vrat, drugi pokazuju da ovratnici mogu zapravo povećati pokretljivost vrata [6].

Dok su podaci koji podržavaju imobilizaciju kralježnice slabi, postoji sve veća količina dokaza koji ukazuju na potencijalne rizike i morbiditet povezane s imobilizacijom kičme.

Imobilizacija kičme je korištena za sprječavanje otežanih ozljeda kičmene moždine

Međutim, u kontroverznoj studiji koju su sproveli Hauswald i saradnici, neimobilizirani pacijenti u Maleziji imali su bolje neurološke ishode od sličnih pacijenata sa sličnim ozljedama koji su bili imobilizirani u Novom Meksiku (OR 2.03) [7].

Iako su ove studije provedene u znatno različitim zemljama, sveukupna ideja da je sekundarna ozljeda pupčane vrpce uslijed transporta rijetka jer su sile koje se vrše tokom transporta slabe u odnosu na one potrebne za ozljedu kičmene moždine još uvijek može biti istinita.

Druge studije su pokazale povećan mortalitet (OR 2.06-2.77) kod pacijenata sa penetrantnom traumom i imobilizacijom kičme, najvjerovatnije zato što je potrebno vrijeme (otprilike pet minuta, u najboljem slučaju [8]) da se pacijent stavi u potpunu imobilizaciju, što odgađa reanimaciju i dovođenje pacijenta u operacionu salu [9,10,11,12].

Iako je cilj C-ovratnika smanjiti kretanje vratne kralježnice i zaštititi kičmenu moždinu, nekoliko studija slučaja je pokazalo da prisiljavanje vrata u "anatomski položaj" zapravo može uzrokovati ozljedu kičmene moždine, posebno kod pacijenata s ankilozirajućim spondilitisom i starije osobe [13].

Studija na leševima je primijetila da ogrlice za izvlačenje uzrokuju povećani stepen razdvajanja između pršljenova kada je došlo do disocijativne ozljede [14].

Stavljanje pacijenta u imobilizaciju kičme može negativno utjecati na disanje i upravljanje disajnim putevima

Jedna studija sprovedena na zdravim dobrovoljcima pokazala je da stavljanje pacijenta na tablu ograničava disanje, dok stariji pacijenti imaju veći stepen ograničenja [15].

Nije teško zamisliti da ograničenje može imati značajan utjecaj na pacijente s respiratorni distres ili kod onih pacijenata sa osnovnom plućnom bolešću.

Imobilizacija kičme također može otežati upravljanje disajnim putevima, jer je često mnogo teže intubirati pacijenta u C-ovratniku.

Osim toga, pacijenti kojima nije potrebna kontrola disajnih puteva su pod povećanim rizikom od aspiracije povraćanje.

U sistematskom pregledu koji su uradili Sparke i saradnici, bilo je nekoliko studija koje su primećivale povećanje intrakranijalnog pritiska sa postavljanjem C-ovratnika [16].

U Kolbovoj studiji, izmjereno je povećanje od skoro 25 mmHg (mjereno LP pritiscima) kada su C-ovratnici postavljeni na zdrave dobrovoljce [17].

Rizik od povećanog ICP-a je 35.8%, kako je procijenio Dunham u svom pregledu upoređujući ICP pacijenata sa C-ovratnikom koji se podudaraju s ozljedom sa onima bez C-ovratnika u različitim studijama [18].

Smatra se da je povećan ICP posledica pritiska na jugularnu venu (uzrokujući vensku kongestiju); međutim, nema pravog znanja o etiologiji povećanog ICP-a.

Osim toga, dekubitusi su vrlo bolne komplikacije zbog imobilizacije kičme

Dekubitus se počinje formirati unutar 30 minuta nakon imobilizacije [19].

Ovo je posebno zabrinjavajuće jer je druga studija pokazala da je prosječno vrijeme koje pacijent provede na tabli iznosi otprilike sat vremena [20].

Pokazalo se da proces imobilizacije uzrokuje povećane rezultate boli kod zdravih dobrovoljaca, tako da čak i oni bez osjetljivosti kičme u sredini na terenu mogu imati osjetljivost po dolasku u hitnu pomoć.

Konačno, kada se pacijenti imobiliziraju, veća je vjerovatnoća da će se podvrgnuti snimanju kako bi im se C-kičma očistila. U studiji Leonarda et al., djeca koja su stavljena u C-ogrlicu imala su mnogo veću vjerovatnoću da će se podvrgnuti snimanju radi čišćenja c-kičme (56.6 naspram 13.4%) i mnogo je veća vjerovatnoća da će biti primljena u bolnicu ( 41.6 prema 14.3%) [21].

Ovi rezultati su se zadržali čak i nakon prilagođavanja za one s ozljedom kičme.

Ovo ima ozbiljne implikacije na dužinu boravka i troškove i za pacijenta i za bolnicu.

Kapnografija u respiratornoj praksi: zašto nam je potreban...

Mar 24, 2023

Kako odabrati i koristiti pulsni oksimetar?

Mar 21, 2023

Medicinska oprema: Kako čitati monitor vitalnih znakova

Mar 18, 2023

Ventilatori, sve što trebate znati: razlika između…

Mar 18, 2023

Dok su dokazi koji podržavaju imobilizaciju kralježnice minimalni, posebno kod pacijenata koji su budni i nemaju neurološke simptome, očuvana posljedica izazivanja dodatne ozljede kičmene moždine je toliko ozbiljna da su randomizirane, kontrolirane studije na ovu temu rijetke i teško izvodljive.

Međutim, sve je više dokaza o potencijalnoj šteti potpunom imobilizacijom kičme.

Kao odgovor na istraživanje, Vatrogasna služba St. Louisa-Odjel za hitne medicinske usluge, American Medical Response/Abbott EMS i Clayton Fire Department uklonili su ploče iz svog protokola u septembru 2014., iako stabilizacija C-ovratnika i C-kičme i dalje ostaje dio njihove predbolničke nege.

Imobilizacija kičme, ključne preporuke:

Koristite dugačke daske samo za potrebe izvlačenja, a ne za transport. Longboards nisu benigni postupak. Dosadašnji dokazi ne pokazuju da longboards smanjuju kretanje kralježnice ili ograničavaju neurološke komplikacije. Umjesto toga, dokazi pokazuju da takva upotreba povećava smrtnost, posebno kod penetrirajuće traume, kao i da uzrokuje veće poteškoće s ventilacijom, bolom i dekubitusom.
Koristite C-ogrlice i C-imobilizaciju kičme prema NEXUS kriterijumima. Međutim, kako se novije studije objavljuju, to može biti podložno promjenama.

Sažetak NEXUS kriterijuma za snimanje povreda kičmene moždine

Snimanje nije potrebno ako je prisutno sve od sljedećeg:

Nema osetljivosti zadnje srednje linije grlića materice
Normalan nivo budnosti
Nema dokaza o intoksikaciji
Nema abnormalnih neuroloških nalaza
Nema bolnih ozljeda koje ometaju

reference:

1. Farrington JD. Izvlačenje žrtava – hirurški principi. The Journal of Trauma. 1968;8(4):493-512.
2. Kossuth LC. Uklanjanje povrijeđenog osoblja iz havarijskih vozila. The Journal of Trauma. 1965; 5(6):703-708.
3. Farrington JD. Smrt u jarku. Amer Coll of Surgeons. 1967. juni; 52(3):121-130.
4. Walters BC, Hadley MN, Hurlbert RJ, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Harrigan MR, Rozelle CJ, Ryken TC, Theodore N; Američko udruženje neuroloških hirurga; Kongres neuroloških hirurga. Smjernice za liječenje akutnih ozljeda vratne kičme i kičmene moždine: ažuriranje iz 2013. Neurohirurgija. 2013. avgust; 60 Suppl 1:82-91.
5. Kwan I, Bunn F, Roberts I. Imobilizacija kičme za pacijente s traumom. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD002803.
6. Sundstrøm T, Asbjørnsen H, Habiba S, Sunde GA, Wester K. Prehospitalna upotreba cervikalnih ovratnika kod pacijenata sa traumom: Kritički pregled. J Neurotrauma. 2014. mart 15;31(6):531-40.
7. Hauswald M, Ong G, Tandberg D, Omar Z. Imobilizacija kičme izvan bolnice: njen učinak na neurološke ozljede. Acad Emerg Med. 1998. mar;5(3):214-9.
8. Stuke LC, Pons PT, Guy JS, Chapleau WP, Butler FK, McSwain N. Prehospitalna imobilizacija kičme za penetrirajuću traumu – pregled i preporuke Prehospital Trauma Life Support Executive Committee. Journal of Trauma. 2011 Sept; 71(3):763-770.
9. Lance s, Pons P, Guy J, Chapleu W, Butler F, McSwain N. Prehospitalna imobilizacija kičme za penetrirajuću traumu – pregled i preporuke Izvršnog odbora za održavanje života prehospitalne traume. J Trauma. 2011. septembar 71(3):763-770.
10. Vanderlan W, Tew B, McSwain N, Povećan rizik od smrti sa imobilizacijom vratne kičme u penetrirajućoj traumi grlića materice. Povreda. 2009;40:880-883.
11. Brown JB, Bankey PE, Sangosanya AT, Cheng JD, Stassen NA, Gestring ML. Čini se da prehospitalna imobilizacija kralježnice nije korisna i može zakomplicirati njegu nakon prostrijelnih ozljeda trupa. J Trauma. 2009. oktobar;67(4):774-8.
12. Haut ER, Balish BT, EfronDT, et al. Imobilizacija kičme kod prodorne traume: više štete nego koristi? J Trauma. 2010;68:115-121.
13. Papadopoulos MC, Chakraborty A, Waldron G, Bell BA. Lekcija sedmice: pogoršanje ozljede vratne kičme primjenom tvrdog ovratnika. BMJ. 1999. jul 17;319(7203):171-2.
14. Ben-Galim P, Dreiangel N, Mattox KL, Reitman CA, Kalantar SB, Hipp JA. Ogrlice za izvlačenje mogu dovesti do abnormalnog odvajanja između pršljenova u prisustvu disocijativne ozljede. J Trauma. 2010. avgust;69(2):447-50.
15. Totten VY, Sugarman DB. Respiratorni efekti imobilizacije kičme. Prehosp Emerge Care.1999. oktobar-dec;3(4):347-52.
16. Sparke A, Voss S, Benger J. Mjerenje pritisaka na interfejsu tkiva i promjena parametara jugularnih vena povezanih sa uređajima za imobilizaciju grlića materice: sistematski pregled. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013 Dec 3;21:81.
17. Kolb JC, Summers RL, Galli RL. Promjene intrakranijalnog tlaka uzrokovane cervikalnim ovratnikom. Am J Emerge Med. 1999. mart;17(2):135-7.
18. Dunham CM, Brocker BP, Collier BD, Gemmel DJ. Rizici povezani sa magnetskom rezonancom i cervikalnim ovratnikom kod pacijenata u komatozi, tupim traumama s negativnom sveobuhvatnom kompjuterizovanom tomografijom vratne kičme i bez vidljivog kičmenog deficita. Crit Care. 2008;12(4):R89.
19. Sparke A, Voss S, Benger J. Mjerenje pritisaka na interfejsu tkiva i promjena parametara jugularnih vena povezanih sa uređajima za imobilizaciju grlića materice: sistematski pregled. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013 Dec 3;21:81.
20. Cooney DR, Wallus H, Asaly M, Wojcik S. Vrijeme za pacijente kojima je hitna medicinska pomoć imobilizirala kičmu. Int J Emerge Med. 2013. Jun 20;6(1):17.
21. Leonard J, Mao J, Jaffe DM. Potencijalni štetni efekti imobilizacije kičme kod djece. Prehosp. Emerg. Care. 2012. oktobar-dec;16(4):513-8.