Лечение на пациенти с остра и хронична дихателна недостатъчност: преглед

By Кристиано Антонино On Април 18, 2023

Дихателната недостатъчност, в различните й видове, е състояние, което работещите при спешни случаи трябва да знаят много добре

Лечение на пациенти с дихателна недостатъчност

Лечението на пациента с тази клинична картина е особено сложно и с риск от смърт.

Поради това е препоръчително внимателно да се проучат причините, симптомите и последствията, за да се намеси по-добре.

Освен това в края на статията ще бъде възможно да намерите много ad hoc прозрения.

„Дихателна недостатъчност“ се отнася до синдром, причинен от неспособността на цялата дихателна система (не само на белите дробове, както погрешно се смята) да изпълнява многобройните си функции, включително жизненоважната функция за осигуряване на адекватен обмен на газ за тялото (въглероден диоксид – кислород) както в покой, така и при усилие.

При пациенти с дихателна недостатъчност възниква хипоксемия (понижаване на нивата на кислород в артериалната кръв), което може да бъде свързано с хиперкапния (повишаване на стойностите на въглероден диоксид), което може да бъде фатално.

Тъй като това е клинично състояние, което се появява в хода на различни заболявания, то не се счита за самостоятелно заболяване, а за синдром.

Нормокапнична и хиперкапнична респираторна недостатъчност

В зависимост от това дали засяга само доставката на кислород или също и отстраняването на въглероден диоксид, се говори за:

Нормокапнична (или частична, или хипоксемична, или тип I) респираторна недостатъчност: наблюдава се хипоксемия без хиперкапния, т.е. ниски нива на PaO2 при наличие на нормални нива на PaCO2 (PaO2 < 60 mmHg; PaCO2 < 45 mmHg).
Хиперкапнична (или глобална, или тотална, или тип II) респираторна недостатъчност: наблюдават се както хипоксемия, така и хиперкапния, т.е. както ниски, така и високи нива на PaO2 (PaO2 < 60 mmHg; PaCO2 > 45 mmHg). В този случай, особено при тежките форми и тези с бързо начало, излишъкът от въглероден диоксид прави кръвта киселинна (т.е. pH на артериалната кръв пада под 7.30). В първата фаза бъбреците се опитват да буферират и компенсират този излишък на киселинност, пускайки бикарбонати в циркулация. Когато дори този компенсаторен механизъм стане недостатъчен, настъпва респираторна ацидоза, състояние, което представлява спешна медицинска помощ.

И двата вида могат да се проявят в остра или хронична форма.

Съществува и трета форма: изострена хронична дихателна недостатъчност, наричана още „остра върху хронична“, която е често усложнение при пациенти с ХОББ.

Друга възможна класификация се основава на факта, че възниква само при физическо натоварване или дори в покой, въз основа на което разграничаваме:

латентна дихателна недостатъчност: възниква при усилие, но НЕ и в покой;
изявена дихателна недостатъчност: появява се в покой и може да се влоши при усилие.

Остра респираторна недостатъчност

Острата дихателна недостатъчност е най-тежката форма.

Тежестта също е свързана с бързината, с която се проявява дихателната недостатъчност, тъй като недостатъчността може да се появи при висока степен на промяна на стойностите, дори ако самите стойности остават в рамките на нормата.

Хронична дихателна недостатъчност

Хроничната дихателна недостатъчност обикновено е по-малко сериозна от острата форма, но поради тази причина не трябва да се счита за опасна.

Протича по-бавно (месеци или години), като има и по-тежка форма, наречена „хронична изострена дихателна недостатъчност”, по повод бързо бързо повишаване на PaCO2 по време на хроничната форма.

В този случай терапиите са ограничени, тъй като се връщат към предишното състояние (хроничната форма).

Причини за остра и хронична дихателна недостатъчност

Острата и хроничната дихателна недостатъчност обикновено може да бъде резултат от:

остър белодробен оток;
масивна белодробна емболия;
напрежение пневмоторакс;
хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), която във връзка с хроничната или остра форма повишава опасността и риска от смърт;
дихателен дистрес синдром;
бронхиална астма;
хемоторакс, като усложнение по време на лечението;
травма на главата.

Екологични причини

постоянство на голяма надморска височина дори при здрави индивиди поради разреждане на O2;
среди с ниска концентрация на O2.

Неврологични и мускулно-скелетни причини

Синдром на Guillan Barré;
тетанус и ботулинови токсини;
отравяне с барбитурати;
миастения гравис;
мускулни дистрофии;
булбарен полиомиелит;
тетраплегия;
кифосколиоза;
мобилен капак.

Сърдечно-съдови причини

тежка белодробна хипертония;
вродена сърдечна болест;
шок;
интрапулмонални артериовенозни шънтове;
белодробна емболия;
белодробен инфаркт.

Патологии на белодробния паренхим

белодробен оток;
пневмокониоза;
ателектаза;
пневмоторакс;
ХОББ;
астма;
ARDS;
белодробна фиброза;
циститна фиброза;
пневмония.

Други причини

микседемна кома;
тежко затлъстяване (2-ра или 3-та степен).

Дихателната недостатъчност тип I е най-честата форма, среща се практически при всички патологични състояния, засягащи белите дробове.

Някои от най-честите са белодробен оток или пневмония.

Формата тип II може да се открие например при тежки форми на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) и астма.

Признаци и симптоми на дихателна недостатъчност

Формите на хронична респираторна недостатъчност могат да се характеризират с увеличаване на циркулиращите червени кръвни клетки, система за компенсация, която тялото прилага в опит да транспортира възможно най-много кислород.

Пациентите с хронична дихателна недостатъчност също често имат сърдечно заболяване, известно като хронично белодробно сърце, характеризиращо се с промяна в структурата и функциите на десните части на сърцето (дясната камера има удебелени и/или разширени стени), за които се установява, че изпомпват кръв в белодробната циркулация, която поради промени в архитектурата на белия дроб има високо кръвно налягане (белодробна хипертония).

Признаци на остра дихателна недостатъчност

Клиничните признаци и симптоми са свързани с промени в кръвния газ:

А) Симптоми, свързани с хипоксия:

цианоза: синкав цвят на кожата, дължащ се на наличието на хемоглобин, който не е свързан с кислород (намален хемоглобин) при концентрации над 5 g /100 ml;
тахипнея;
полипнея;
диспнея (но може и да липсва);
тахикардия;
повишено кръвно налягане;
периферна вазодилатация;
белодробна артериална хипертония;
неврологични нарушения;
астения и мускулни крампи;
кома

B) Симптоми, свързани с хиперкапния:

ацидемия: олигурия, хиперсекреция на стомашно-чревна киселина, стомашни язви, слюноотделяне, хиперпотене;
церебрална вазодилатация до интракраниална хипертония: натоварващо главоболие, повръщане, невропсихични разстройства;
сензорно изтръпване, хиперкапнична кома;
диспнея.

В) Признаци на хронична дихателна недостатъчност

задух;
астения (умора);
хронична енцефалопатия;
хронична респираторна ацидоза;
хипертония;
белодробна хипертония;
хронично белодробно сърце;
полиглобулия.

Диагностика на дихателна недостатъчност

Нивото на PaO2 (парциалното налягане на кислорода в артериалната кръв), под което се говори за дихателна недостатъчност е 60 mmHg.

Тази граница е избрана, защото е тясно свързана с критичната точка на кривата на дисоциация на хемоглобина, под която кривата става стръмна и малки промени в PaO2 са достатъчни, за да променят значително съдържанието на кислород в кръвта.

По същия начин, по конвенция, границата от 45 mmHg PaCO2 е избрана за хиперкапния.

За диагностицирането на дихателна недостатъчност лекарят разчита на:

Клинични съображения, базирани на анамнеза и физикален преглед: оценка на състоянието на съзнанието на пациента, търсене на всякакви причинно-следствени съпътстващи заболявания, белодробна и сърдечна обективност.
Лабораторни изследвания: кръвно-газов анализ, сатурация на хемоглобин, артериално pH, концентрация на бикарбонати, хематокрит, отделяне на урина и бъбречна функция (азотемия, креатининемия).
Образна диагностика: ЕКГ, спирометрия и други белодробни функционални тестове, ехокардиограма, рентгенография на гръдния кош, КТ, КТ ангиография, белодробна сцинтиграфия.

Лечение на дихателна недостатъчност

Целите са две:

идентифициране и лечение на усложнения, свързани с дихателна недостатъчност, които могат да изложат на риск живота на пациента;
идентифициране и лечение на основните причини, довели до недостатъчност на дихателната функция.

Две от основните задължения на лекаря в случай на пациент с ARF са:

коригиране на хипоксията (възможно чрез прилагане на кислород);
лекувайте всяка респираторна ацидоза, която може да възникне.

В повечето случаи се използва проста кислородна маска, но по-добра алтернатива може да бъде маската на Вентури.

В по-остри случаи може да се използва NIV (неинвазивна вентилация) или механична вентилация. полезни помощни средства могат да бъдат назални канюли или златни фарингеални канюли от тип Guedel / Mayo (да се използват обаче при пациенти с Глазгоу 3 или AVPU=U).

Процентът на кислорода, който трябва да се приложи на пациента, се определя от необходимостта да се достигне специфична цел за насищане с кислород, със SaO2 между 88% и 92%; със SaO2 между 96% и 97% при IMA и ИНСУЛТ и 100% при травматични събития.

Както начинът, по който се подава кислород, FiO2 (процент кислород), така и количеството O2, изразено в литри/минута, което трябва да се приложи, се определят от постигането на целта за насищане, която трябва да се получи.

Подобни публикации

Разходите за здравеопазване в Италия: нарастваща тежест за домакинствата

Април 11, 2024

Aviary Alert: Между еволюцията на вируса и човешките рискове

Април 4, 2024

Ден в жълто срещу ендометриоза

Mar 28, 2024

Надежда и иновация в борбата срещу рака на панкреаса

Mar 27, 2024

Лечение на хронична дихателна недостатъчност

Лечението варира в зависимост от свързаното заболяване: освен фармакологично (антибиотици, бронходилататори), то може да включва и корекция на начина на живот (въздържане от тютюнопушене или алкохол, спазване на балансирана диета за намаляване на теглото и др.).