Ventilacijski zatajenje (hiperkapnija): uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

By Cristiano Antonino On Juni 29, 2022

Hiperkapnija, šta uzrokuje respiratornu insuficijenciju? U tijelu, proizvodnja energije neophodne za preživljavanje zahtijeva stalnu opskrbu tkiva kisikom i hranjivim tvarima.

Disanje obezbeđuje konstantno snabdevanje pluća kiseonikom, gde ovaj gas difunduje kroz alveolarno-kapilarnu membranu u krv (spoljno disanje).

Cirkulatorni sistem zatim distribuira oksigenisanu krv u različite vaskularne krevete, gde se kiseonik snabdeva različitim tkivima (unutrašnje disanje).

Osim što obezbjeđuju oksigenaciju krvi, pluća služe i za oslobađanje tijela od ugljičnog dioksida (CO2), zaostalog produkta metabolizma.

Ugljični dioksid, nošen venskom krvlju, difundira u alveole i potom se izdiše u atmosferu.

Razne bolesti od medicinskog značaja mogu dovesti do neadekvatne izmjene plinova, a time i do respiratorne insuficijencije, koja može biti ventilacija (hiperkapnija) ili oksigenacija (hipoksemija).

Količina potrošenog kisika i proizvedenog ugljičnog dioksida svake minute određuju se obimom metabolizma pacijenta.

Vježbanje i groznica su primjeri faktora koji povećavaju tjelesni metabolizam i postavljaju veće zahtjeve za respiratorni sistem.

Kada je kardio-pulmonalna rezerva ograničena prisustvom patološkog procesa, groznica može predstavljati dodatni stres koji može izazvati respiratornu insuficijenciju, a time i hipoksiju tkiva.

NOSILA, VENTILATORI PLUĆA, STOLICE ZA EVAKUACIJU: SPENCER PROIZVODI NA DUPLOM ŠTANDU NA EMERGENCY EXPO

Ventilacijski zastoj (hiperkapnija)

Kod respiratorne insuficijencije postoji neadekvatna ventilacija između pluća i atmosfere što u konačnici rezultira neodgovarajućim povećanjem parcijalnog tlaka ugljičnog dioksida u arterijskoj krvi (PaCO2) na vrijednosti iznad 45 mmHg (hiperkapnija).

Ventilacijski zatajenje (hiperkapnija) se općenito smatra

blaga sa PCO2 između 45 i 60 mmHg;
umjeren sa PCO2 između 60 i 90 mmHg;
teška sa PCO2 iznad 90 mmHg.

Kada PCO2 pređe 100 mmHg, može doći do kome i, iznad 120 mmHg, smrti.

PCO2 se mjeri hemogasanalizom.

Podsjećamo čitaoca da sposobnost udisanja zahtijeva punu efikasnost nervnog sistema koji mora stimulirati respiratorne mišiće.

Kontrakcija dijafragme smanjuje intratorakalni pritisak i uzrokuje prodiranje plina u pluća.

Za ovu aktivnost potreban je minimalan napor ako je grudni koš netaknut, dišni putevi prolazni i pluća rastegljiva.

Sposobnost izdisaja, s druge strane, zahtijeva prohodnost disajnih puteva i plućnog parenhima, koji ima dovoljnu elastičnost da zadrži bronhiole otvorene dok se izdisaj ne završi.

Hiperkapnija, uzroci i faktori rizika

Uzroci respiratorne insuficijencije su: depresija respiratornih centara farmakološkim supstancama, bolesti mozga, spinalna abnormalnosti pupkovine, bolesti mišića, abnormalnosti grudnog koša i opstrukcije gornjih i donjih disajnih puteva.

Opstrukcija gornjih disajnih puteva može nastati tokom akutnih infekcija i tokom spavanja, kada je mišićni tonus smanjen.

Brojni faktori mogu doprinijeti slabosti inspiratornih mišića i preokrenuti ravnotežu u korist akutne respiratorne insuficijencije.

Neuhranjenost i poremećaji elektrolita mogu oslabiti ventilacijske mišiće, dok plućna hiperinflacija (npr. od plućnog emfizema) može učiniti dijafragmu manje efikasnom.

Hiperinflacija pluća tjera dijafragmu da zauzme abnormalno nizak položaj, što zauzvrat dovodi do mehaničkog nedostatka.

Ovi problemi su česti kod pacijenata sa akutnom i hroničnom opstruktivnom bolešću pluća (bronhijalna astma, hronični bronhitis i plućni emfizem).

Patofiziologija

Akutno povećanje PaC02 dovodi do smanjenja pH arterijske krvi.

Kombinacija povišenog PaC02 i acidoze može imati izražene efekte na organizam, posebno kada je respiratorna insuficijencija ozbiljna.

Teška akutna respiratorna acidoza dovodi do poremećene kognitivne funkcije zbog depresije centralnog nervnog sistema.

Cerebralne i periferne žile se šire kao odgovor na hiperkapniju.

Simptomi i znaci

Malo je kliničkih znakova koji upućuju na povišeni PaCO2.

Klinički znakovi koji upućuju na respiratornu insuficijenciju uključuju:

glavobolja;
smanjena budnost;
topla crvena koža;
hipersifilnih perifernih pulseva.

Ovi nalazi su, međutim, krajnje nespecifični jer se pojavljuju u brojnim stanjima osim respiratorne insuficijencije.

Budući da je hipoksemija često prisutna kod pacijenata sa respiratornim zatajenjem, uobičajeno je uočiti istovremenu pojavu znakova neadekvatne periferne oksigenacije.

Hipotermija i gubitak svijesti česti su nalazi, s druge strane, kada je respiratorna insuficijencija posljedica predoziranja supstancama sa sedativnim farmakološkim djelovanjem. Sedativi i triciklički antidepresivi često dovode do proširenja i fiksacije zjenica.

Triciklički antidepresivi takođe povećavaju broj otkucaja srca i krvni pritisak.

U slučaju predoziranja drogom, respiratorni zvukovi su često evidentni uprkos činjenici da je došlo do aspiracije.

Ovo je vjerojatnije kod zloupotrebe sedativa i alkohola (kao rezultat smanjenog refleksa gutanja) i može rezultirati hripavcima u desnom donjem režnju.

Klinički znaci zamora dijafragme su rani nalaz upozorenja na respiratornu insuficijenciju kod pacijenata sa respiratorni distres.

Takvi znakovi, zapravo, snažno upućuju na potrebu hitne respiratorne pomoći pacijenta.

Umor dijafragme u početku uzrokuje pojavu tahipneje, nakon čega slijede periodi respiratorne alternacije ili paradoksalno abdominalno disanje.

Respiratorna alternacija se sastoji od pojave naizmjeničnog kratkog vremena između disanja pomoćnim mišićima i dijafragmom.

Paradoksalno trbušno disanje, s druge strane, prepoznaje se na osnovu kretanja trbuha prema unutra pri svakom respiratornom naporu.

Ovaj fenomen nastaje zbog mlohavosti dijafragme koja uzrokuje njeno povlačenje prema gore kad god pomoćni mišići disanja stvaraju negativan intratorakalni pritisak.

Dijagnoza respiratorne insuficijencije (hiperkapnija)

Anamneza i objektivni pregled očito su prvi koraci u postavljanju dijagnoze.

Merenje vrednosti gasova u krvi je veoma važno u proceni pacijenata sa respiratornom insuficijencijom.

Ozbiljnost respiratorne insuficijencije ukazuje na stepen povećanja paCOz.

Procjena pH krvi identificira stupanj prisutne respiratorne acidoze i ukazuje na hitnost liječenja.

Pacijentu je potrebno hitno liječenje ako pH padne ispod 7.2.

tretman

Akutno povišenje arterijskog PCO2 ukazuje na to da pacijent nije u stanju održavati adekvatnu alveolarnu ventilaciju i može zahtijevati respiratornu pomoć.

PaCO2 ne mora premašiti normalne vrijednosti da bi postojala indikacija za respiratornu pomoć.

Na primjer, ako je PaCO2 30 mmHg, a zatim, zbog umora respiratornih mišića, poraste na 40 mmHg, pacijent može imati značajne koristi od trenutne intubacije i mehaničke ventilacije.

Stoga ovaj primjer jasno ilustruje kako dokumentiranje trenda („trend”) vrijednosti arterijskog PaCO2 može pomoći u davanju indikacija za potpomognutu ventilaciju.

Nakon što je pacijent intubiran, postavljeni dišni volumen bi trebao biti 10-15 cc/kg idealne tjelesne težine (npr. kod gojaznih pacijenata nije neophodan veliki dišni volumen).

Trenutni volumeni ispod ovog imaju tendenciju da dovedu do kolapsa perifernijih plućnih jedinica (atelektaza), dok trenutni volumeni iznad 10-15 cc/kg imaju tendenciju prenapregnutosti pluća i mogu uzrokovati barotraumu (pneumotoraks ili pneumomedijastinum).

Ipak, brzina ventilacije koja je potrebna pacijentu ovisi o njegovom metabolizmu

odraslim subjektima obično je potrebno 8-15 respiratornih radnji/minuti. Međutim, ventilacija je modificirana kod većine pacijenata kako bi se održale vrijednosti PaCO2 između 35 i 45 mmHg. Izuzetak su bolesnici s cerebralnim edemom, kod kojih se niže vrijednosti PaCO2 mogu pokazati korisnima za smanjenje intrakranijalnog tlaka
Drugi izuzetak su pacijenti sa hronično visokim vrednostima PaCO kod kojih je cilj mehaničke ventilacije da se pH vrati u normalne granice i pacijentov PCO2 na početne vrednosti. Ako se pacijent s kroničnom hipoventilacijom i zadržavanjem CO2 dovoljno snažno ventilira dok se ne postigne normalan PCO2, kratkoročno se javlja problem respiratorne alkaloze i dugoročno odvikavanje pacijenta od mehaničke ventilacije.

Lekar bi ipak trebalo da utvrdi uzrok zatajenja ventilacije pre nego što započne simptomatsko lečenje.

U slučaju predoziranja drogom, treba uložiti napore da se identifikuje odgovorno jedinjenje, količina unesene droge, dužina vremena od ingestije i prisustvo ili odsustvo traumatske povrede.

Budući da je hipoksemija često prisutna kod pacijenata sa respiratornim zatajenjem, uobičajeno je uočiti istovremenu pojavu znakova neadekvatne periferne oksigenacije.

Zdravstvena potrošnja u Italiji: rastući teret za domaćinstvo

April 11, 2024

Aviary Alert: Između evolucije virusa i ljudskih rizika

April 4, 2024

Dan u žutom protiv endometrioze

Mar 28, 2024

Nada i inovacije u borbi protiv raka gušterače

Mar 27, 2024

Triciklički antidepresivi takođe povećavaju broj otkucaja srca i krvni pritisak.

U slučaju predoziranja drogom, respiratorni zvukovi su često evidentni uprkos činjenici da je došlo do aspiracije.

Ovo je vjerojatnije kod zloupotrebe sedativa i alkohola (kao rezultat smanjenog refleksa gutanja) i može rezultirati hripavcima u desnom donjem režnju.

Klinički znaci zamora dijafragme su rani nalaz upozorenja na respiratornu insuficijenciju kod pacijenata sa respiratornim distresom.

Takvi znakovi, zapravo, snažno upućuju na potrebu hitne respiratorne pomoći pacijenta.

Umor dijafragme u početku uzrokuje pojavu tahipneje, nakon čega slijede periodi respiratorne alternacije ili paradoksalno abdominalno disanje.

Respiratorna alternacija se sastoji od pojave naizmjeničnog kratkog vremena između disanja pomoćnim mišićima i dijafragmom.

Paradoksalno trbušno disanje, s druge strane, prepoznaje se na osnovu kretanja trbuha prema unutra pri svakom respiratornom naporu.

Ovaj fenomen nastaje zbog mlohavosti dijafragme koja uzrokuje njeno povlačenje prema gore kad god pomoćni mišići disanja stvaraju negativan intratorakalni pritisak.

Dijagnoza respiratorne insuficijencije (hiperkapnija)

Anamneza i objektivni pregled očito su prvi koraci u postavljanju dijagnoze.

Merenje vrednosti gasova u krvi je veoma važno u proceni pacijenata sa respiratornom insuficijencijom.

Ozbiljnost respiratorne insuficijencije ukazuje na stepen povećanja paCOz.

Procjena pH krvi identificira stupanj prisutne respiratorne acidoze i ukazuje na hitnost liječenja.

Pacijentu je potrebno hitno liječenje ako pH padne ispod 7.2.

tretman

Akutno povišenje arterijskog PCO2 ukazuje na to da pacijent nije u stanju održavati adekvatnu alveolarnu ventilaciju i može zahtijevati respiratornu pomoć.

PaCO2 ne mora premašiti normalne vrijednosti da bi postojala indikacija za respiratornu pomoć.

Na primjer, ako je PaCO2 30 mmHg, a zatim, zbog umora respiratornih mišića, poraste na 40 mmHg, pacijent može imati značajne koristi od trenutne intubacije i mehaničke ventilacije.

Stoga ovaj primjer jasno ilustruje kako dokumentiranje trenda („trend”) vrijednosti arterijskog PaCO2 može pomoći u davanju indikacija za potpomognutu ventilaciju.

Nakon što je pacijent intubiran, postavljeni dišni volumen bi trebao biti 10-15 cc/kg idealne tjelesne težine (npr. kod gojaznih pacijenata nije neophodan veliki dišni volumen).

Ipak, brzina ventilacije koja je potrebna pacijentu ovisi o njegovom metabolizmu

odraslim subjektima obično je potrebno 8-15 respiratornih radnji/minuti. Međutim, ventilacija je modificirana kod većine pacijenata kako bi se održale vrijednosti PaCO2 između 35 i 45 mmHg. Izuzetak su bolesnici s cerebralnim edemom, kod kojih se niže vrijednosti PaCO2 mogu pokazati korisnima za smanjenje intrakranijalnog tlaka
Drugi izuzetak su pacijenti sa hronično visokim vrednostima PaCO kod kojih je cilj mehaničke ventilacije da se pH vrati u normalne granice i pacijentov PCO2 na početne vrednosti. Ako se pacijent s kroničnom hipoventilacijom i zadržavanjem CO2 dovoljno snažno ventilira dok se ne postigne normalan PCO2, kratkoročno se javlja problem respiratorne alkaloze i dugoročno odvikavanje pacijenta od mehaničke ventilacije.

Lekar bi ipak trebalo da utvrdi uzrok zatajenja ventilacije pre nego što započne simptomatsko lečenje.

U slučaju predoziranja drogom, treba uložiti napore da se identifikuje odgovorno jedinjenje, količina unesene droge, dužina vremena od ingestije i prisustvo ili odsustvo traumatske povrede.

Opšti ciljevi u liječenju logičnog predoziranja lijekom su spriječiti apsorpciju toksina (ispiranje želuca ili stimulacija povraćanje refleks i upotreba aktivnog uglja), za povećanje izlučivanja lijeka (dijaliza) i za sprječavanje akumulacije toksičnih metaboličkih proizvoda (npr. acetilcistein je antidot izbora za predoziranje acetaminofenom).

Odvikavanje pacijenta od mehaničke ventilacije može početi čim se otkloni uzrok respiratorne insuficijencije i stabilizira medicinski relevantno kliničko stanje.

Parametri odvikavanja pomažu da se definira kada odvikavanje ima dosljednu vjerovatnoću uspjeha.

Ljekari bi trebali koristiti nekoliko parametara kako bi odlučili kada će početi odvikavanje od ventilacije, jer svaki od njih sam po sebi može zbuniti. Kod odraslih pacijenata, kombinacija spontanog disajnog volumena većeg od 325 cc i spontanog disanja manje od 38 aktova/minuti čini se dobrim pokazateljem uspjeha u odbijanju.

Metode koje se koriste pri odbijanju uključuju IMV, podršku pod pritiskom i 'T' cijev.

Svaka od ovih metoda ima prednosti i nedostatke, ali svaka bi trebala biti u mogućnosti da efektivno odvikne većinu pacijenata što je prije moguće.

Svaka od metoda se zasniva na postepenom smanjenju respiratorne podrške u kontrolisanim uslovima tokom pažljivog praćenja pacijenta.

Konačno, ekstubacija se može izvesti kada je refleks gutanja netaknut i endotrahealna cijev više nije potrebna.

Odvikavanje od IMV-a provodi se smanjenjem broja respiratornih činova u minuti na interval od nekoliko sati, sve dok pacijentu više nije potrebna mehanička podrška ili dok ne pokaže lošu toleranciju na odvikavanje (npr. 20% promjena u pulsu i krvnom tlaku).

Glavni nedostatak IMV-a je potencijalno povećanje respiratornog rada nametnutog pacijentu prilikom spontanog disanja (13).

Ovo povećanje rada je uglavnom zbog prevelikog otpora na ventilu potražnje. Međutim, novije razvijeni ventilatori pokušavaju da isprave ovaj problem.

Podrška pritiska pomaže da se prevaziđe rad koji nameće otpor veštačkog kola davanjem unapred određenog pozitivnog pritiska tokom inspiracije.

Odvikavanje sa potporom pritiskom zahtijeva postepeno smanjenje potpore pritiska uz stalno praćenje kliničkog stanja pacijenta.

Kada pacijent bude u stanju da toleriše niske nivoe potpore pritiska (npr. manje od 5 cm H2O), respiratorna pomoć se može prekinuti.

S druge strane, odvikavanje od T-tube se izvodi obustavom mehaničke ventilacije na kratak vremenski period i stavljanjem pacijenta pod kontinuirani protok zraka pri unaprijed određenom FiO2.

Vreme tokom kojeg se pacijentu dozvoljava da spontano diše postepeno se produžava sve dok se ne pojave znaci stresa ili subjekt ponovo ne zahteva mehaničku respiratornu podršku.