Οστεοάρθρωση: ορισμός, αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση και θεραπεία

By Κριστιάνο Αντωνίνο On 5 Ιουνίου 2023

Η οστεοάρθρωση είναι μια εκφυλιστική και χρόνια νόσος που επηρεάζει την αργή διαδικασία διάβρωσης και λέπτυνσης του αρθρικού χόνδρου, προκαλώντας ανατομικές αλλοιώσεις και στους περιβάλλοντες ιστούς και μύες, με αρνητικές επιπτώσεις στη φυσιολογική κίνηση των αρθρώσεων του ασθενούς.

Σύμφωνα με την επιστημονική βιβλιογραφία, όσοι επηρεάζονται περισσότερο από την οστεοαρθρίτιδα είναι άνω των 70 ετών, λόγω της φυσιολογικής διαδικασίας γήρανσης που επηρεάζει τους μύες και τα οστά.

Γίνεται όλο και λιγότερο σπάνιο, ωστόσο, ότι η διάγνωση γίνεται και σε ασθενείς ηλικίας 40 έως 50 ετών.

Το φύλο που επηρεάζεται περισσότερο φαίνεται να είναι οι γυναίκες, για λόγους που σχετίζονται με την εμμηνόπαυση και τις επακόλουθες ορμονικές αλλαγές.

Μεταξύ των νέων, η ασθένεια επηρεάζει κυρίως τα αγόρια, καθώς είναι πιο επιρρεπή στην εργασία ή/και σε καταπόνηση και τραύμα που σχετίζεται με τον αθλητισμό.

Ο αρθρικός χόνδρος είναι ένας πολύ σημαντικός ιστός για τον οργανισμό μας

Σκληρό, αλλά εξαιρετικά ελαστικό, καλύπτει τα οστά και έχει το καθήκον να λειτουργήσει ως προστατευτικό μαξιλάρι για αυτά.

Ένα είδος «απορροφητή κραδασμών» ενάντια στην τριβή, τις κρούσεις και το τρίψιμο στο οποίο υπόκεινται συνεχώς τα οστά κατά την κίνηση.

Η φυσιολογική αντίσταση του χόνδρου μπορεί στην πραγματικότητα να τεθεί σε κίνδυνο λόγω της συνεχούς καταπόνησης, της λανθασμένης στάσης του σώματος και μιας ολόκληρης σειράς καταστάσεων που την οδηγούν σε αργή διάβρωση: αυτή είναι η προέλευση της οστεοαρθρίτιδας.

Οι αρθρώσεις που προσβάλλονται περισσότερο από την οστεοαρθρίτιδα είναι αυτές που φέρουν το μεγαλύτερο βάρος του σώματος, δηλαδή κυρίως οι γοφοί, τα γόνατα, οι αυχενικοί και οσφυϊκοί σπόνδυλοι, αλλά και οι μικρές αρθρώσεις των χεριών και των ποδιών.

Οστεοάρθρωση, τι είναι;

Ο χόνδρος παίζει πολύ σημαντικό ρόλο, λόγω της ικανότητάς του να μειώνει τα μικροτραύματα και τις καταπονήσεις στις οποίες υποβάλλονται επανειλημμένα οι αρθρώσεις.

Ωστόσο, με την πρόοδο της ηλικίας, ο χόνδρος σταδιακά λεπταίνει και δεν αναγεννάται, αφήνοντας τις επιφάνειες των αρθρώσεων να μην έχουν την ικανότητα να ολισθαίνουν και να κινούνται που έχουν σε ένα νεότερο άτομο.

Επομένως, μπορούμε να ορίσουμε τον χόνδρο ως θεμελιώδη ιστό, καθώς προστατεύει τα οστά με την πάροδο του χρόνου.

Όταν ένα οστό υποβάλλεται σε τραύμα ή καταπόνηση, το σώμα, σε μια προσπάθεια να επιδιορθώσει τον κατεστραμμένο ιστό χόνδρου, διεγείρει την παραγωγή χονδροκυττάρων (κύτταρα χόνδρου).

Αυτή η διαδικασία αναγέννησης, ωστόσο, μπορεί επίσης να συμβεί ανώμαλα στον οστικό ιστό που βρίσκεται κάτω από τον χόνδρο, γνωστό ως υποχόνδριο οστό, δημιουργώντας ράμφη οστικού ιστού που ονομάζονται οστεόφυτα, τα οποία, όταν αγγίζουν το ένα το άλλο ή συμπιέζουν τις παρακείμενες νευρικές δομές, μπορεί να ευθύνονται για την εμφάνιση πόνου και μυρμηγκιάσματος.

Η οστεοάρθρωση μπορεί επίσης συχνά να επηρεάσει την σπονδυλική στήλη: σε αυτή την περίπτωση, το πιο χαρακτηριστικό σύμπτωμα είναι η οσφυϊκή μοίρα.

Στο άτομο που έχει διαγνωστεί με οστεοαρθρίτιδα, όλα τα συστατικά των αρθρώσεων (οστό, αρθρική κάψα και αρθρικός ιστός, τένοντες, σύνδεσμοι και χόνδρος) τείνουν να αποτυγχάνουν, αλλάζοντας τη φυσιολογική σταθερότητα και, στην περίπτωση των αρθρώσεων των κάτω άκρων, το περπάτημα.

Είναι σημαντικό να μην υποτιμάτε τα επώδυνα συμπτώματα που αποτελούν ένδειξη οστεοαρθρίτιδας και να επισκεφτείτε αμέσως τον γιατρό σας ακόμα και όταν τα συμπτώματα είναι ήπια.

Εάν εντοπιστεί έγκαιρα, η εξέλιξη της οστεοαρθρίτιδας μπορεί να επιβραδυνθεί, αποφεύγοντας όσο το δυνατόν περισσότερο τις επιπλοκές της και την ανάγκη χειρουργικής επέμβασης.

Οστεοάρθρωση: τα αίτια

Οι κύριες αιτίες που αναγνωρίζονται μέχρι σήμερα είναι αναμφίβολα τα γηρατειά και η βαριά εργασία ή έντονες αθλητικές δραστηριότητες για παρατεταμένο χρονικό διάστημα.

Έχουν περιγραφεί πρόσθετοι παράγοντες κινδύνου που μπορεί να οδηγήσουν ορισμένα άτομα να είναι πιο επιρρεπή στην οστεοαρθρίτιδα.

Ας δούμε ποιες:

Υψηλό σωματικό βάρος: ένα υπέρβαρο ή παχύσαρκο άτομο υποβάλλει τα οστά και τους χόνδρους του/της σε μεγαλύτερη πίεση και τριβή, που μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη αρθροπάθειας ακόμη και σε νεαρή ηλικία. Ως αποτέλεσμα, οι αρθρώσεις που επηρεάζονται περισσότερο είναι αυτές των ισχίων, των γονάτων και των ποδιών, λόγω της φόρτισης του σώματος που υφίστανται ακόμη και για τις καθημερινές κινήσεις.
Κληρονομικότητα και γενετική: Τα άτομα με γονείς που πάσχουν από οστεοαρθρίτιδα είναι πιο πιθανό να την αναπτύξουν.
Κατάγματα, εν τω βάθει τραυματισμοί της άρθρωσης και προηγούμενη χειρουργική επέμβαση είναι όλοι παράγοντες κινδύνου, καθώς μπορούν να αλλάξουν τη φυσιολογική ανατομία της άρθρωσης.
Οι αλλοιώσεις των μυών του γόνατος ή η συνδεσμική υπερχαλάρωση είναι καταστάσεις που ευνοούν την προοδευτική παραμόρφωση της άρθρωσης.
Οστεοάρθρωση που προκαλείται από τη συνεχή διατήρηση αναγκαστικών θέσεων και τη λανθασμένη στάση του σώματος.
Φύλο: όπως ήδη αναφέρθηκε, η οστεοαρθρίτιδα επηρεάζει κυρίως τις γυναίκες, γι' αυτό θεωρείται ότι εμπλέκεται ένας ορμονικός παράγοντας. Ωστόσο, οι άνδρες επηρεάζονται περισσότερο σε μικρότερη ηλικία λόγω της υψηλής σωματικής καταπόνησης που προκαλείται από την εργασία ή την αθλητική δραστηριότητα.

Ταξινόμηση οστεοαρθρώσεων

Η πρωτοπαθής οστεοάρθρωση ή η ιδιοπαθής οστεοάρθρωση (αυτή που συζητήθηκε μέχρι τώρα, τα αίτια της οποίας δεν είναι ακριβώς γνωστά, αλλά μόνο παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξή της) χαρακτηρίζεται από γενικά μικρούς, απλούς και συχνά επαναλαμβανόμενους τραυματισμούς ή τραύματα λόγω μη φυσιολογικών και απότομων κινήσεων που ο υποκείμενο άθελά του κάνει.

Μπορεί να επηρεάσει μία ή περισσότερες αρθρώσεις

Η οστεοάρθρωση, από την άλλη πλευρά, ονομάζεται δευτεροπαθής όταν αναπτύσσεται ως συνέπεια, γενικά όψιμα, μιας άλλης παθολογίας της άρθρωσης: στις περισσότερες περιπτώσεις η οστεοαρθρίτιδα είναι δευτερογενής σε λοίμωξη των οστών (οστεομυελίτιδα) ή σε λοίμωξη των αρθρώσεων (σηπτική αρθρίτιδα) ή σε συγγενή ή επίκτητη ανωμαλία των οστών/αρθρώσεων (αναπτυξιακά ελαττώματα, οστεομαλακία, ραχίτιδα, φλεγμονώδης αρθρίτιδα).
Μια παθολογική κατάσταση συνδεσμικής υπερχαλάρωσης μπορεί επίσης να είναι αιτία οστεοαρθρίτιδας, καθώς δημιουργεί μια ανατομική κατάσταση στην οποία οι αρθρώσεις δεν κινούνται όπως θα έπρεπε στη φυσική τους θέση.

Συμπτώματα Οστεοάρθρωσης

Αν και η οστεοαρθρίτιδα είναι αρκετά επώδυνη και αναπηρική στα πιο προχωρημένα στάδια της, είναι σχεδόν εντελώς ασυμπτωματική στην αρχή, καθιστώντας δύσκολη την έγκαιρη διάγνωση, με τους ασθενείς να αντιλαμβάνονται την πάθηση όταν είναι καλά προχωρημένη.

Αν και η εμφάνιση της νόσου δεν σχετίζεται επομένως με συγκεκριμένα συμπτώματα, καλό είναι να απαριθμήσουμε ορισμένα παράπονα που, αν γίνουν αισθητά, μπορούν να λειτουργήσουν ως κώδωνας κινδύνου και να πείσουν τον ασθενή να επισκεφτεί τον γιατρό ή τον ρευματολόγο του για κλινική εξέταση.

Ας τις δούμε παρακάτω:

Πόνος και πρήξιμο των αρθρώσεων, ειδικά στο τέλος της έντονης προσπάθειας που οφείλεται, για παράδειγμα, σε παρατεταμένη αθλητική πρακτική.
Δυσκαμψία των αρθρώσεων μετά την ανάπαυση (το πρωί μόλις ξυπνήσετε ή μετά από αρκετή ώρα καθιστή/ξαπλωμένη). Ένα αρκετά λεπτό σύμπτωμα που τείνει να εξαφανιστεί εντελώς μόλις μετακινηθεί η προσβεβλημένη άρθρωση.
Τρίξιμο και τράνταγμα των αρθρώσεων κατά την εκτέλεση ορισμένων κινήσεων.
Αρθρώσεις που υποχωρούν χωρίς εμφανή αιτία κατά την εκτέλεση συγκεκριμένων κινήσεων.
Όταν η οστεοαρθρίτιδα επηρεάζει την αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, μπορεί κανείς να εμφανίσει συνοδά συμπτώματα όπως ζάλη, πονοκέφαλο, πόνο και μυρμήγκιασμα στην λαιμός, ώμους και μπράτσα. Η οσφυϊκή αρθροπάθεια, από την άλλη, μπορεί να σχετίζεται με πόνο και προβλήματα στο ισχιακό νεύρο.
Απώλεια της αίσθησης και της λειτουργίας των αρθρώσεων, με έντονο λειτουργικό περιορισμό (έλλειμμα επέκτασης ή κάμψης)
Στα αρχικά στάδια της νόσου, ο πόνος στις αρθρώσεις μπορεί κάποιες φορές να είναι συχνός και σε άλλες να εξαφανίζεται εντελώς.

Ωστόσο, εάν ο ασθενής έχει φτάσει σε προχωρημένο στάδιο οστεοαρθρίτιδας, ο χόνδρος θα έχει σχεδόν εξαφανιστεί εντελώς και τα συμπτώματα τείνουν να είναι πιο έντονα και σταθερά.

Γίνονται αισθητές παραμόρφωση και δυσκαμψία της άρθρωσης, με συχνά επεισόδια ακόμη και έντονου πόνου και οιδήματος.

Η κλινική πορεία της παθολογίας μπορεί να είναι πολύ μεταβλητή

Κατά κανόνα, η οστεοαρθρίτιδα είναι μια ασθένεια που μπορεί να παραμείνει σταθερή για χρόνια, αλλά μπορεί επίσης να εξελιχθεί γρήγορα και ξαφνικά.

Για το λόγο αυτό, όταν αντιμετωπίζετε τα πρώτα σημάδια, είναι πάντα καλή ιδέα να αναζητάτε άμεση συνεννόηση.

Διάγνωση οστεοαρθρίτιδας: πώς συμβαίνει;

Η διαγνωστική διαδικασία για την οστεοαρθρίτιδα περιλαμβάνει αρχικά μια προσεκτική αναμνηστική συλλογή και μια αντικειμενική εξέταση κατά τη διάρκεια μιας ιατρικής εξέτασης, στην οποία διερευνώνται προσεκτικά το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς, τα συμπτώματα και οι πιο εμφανείς εκδηλώσεις που μπορούν να αναχθούν στη νόσο.

Ο γιατρός που το αντιμετωπίζει είναι συνήθως ρευματολόγος, αφού η αρθροπάθεια είναι μια από τις οστικές και ρευματικές παθήσεις.

Στη συνέχεια, ο ειδικός μπορεί να αποφασίσει να υποβάλει τον ασθενή σε ορισμένες αιματοχημικές εξετάσεις (που στοχεύουν κυρίως στην εκτίμηση της παρουσίας συστηματικής φλεγμονής) ή μπορεί να απαιτήσει περαιτέρω έρευνες με απεικονιστικές τεχνικές όπως ακτινογραφία, μαγνητική τομογραφία, σπινθηρογράφημα οστών και αρθροσκόπηση.

Η τελευταία, αν και πιο επεμβατική, παρέχει τις καλύτερες πληροφορίες για το μέγεθος της διάβρωσης του χόνδρου, αλλά σπάνια χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη, καθώς μπορεί να είναι γεμάτη επιπλοκές.

Προφανώς, η διάγνωση δεν μπορεί να γίνει με βάση μόνο τον πόνο που αισθάνεσαι, πρώτον επειδή ο ουδός πόνου ποικίλλει σημαντικά ανάλογα με τον ασθενή που εξετάζεται (είναι υποκειμενικός) και δεύτερον επειδή μπορεί να υπάρχουν μικρές βλάβες που είναι πολύ επώδυνες και, αντίθετα, μεγάλες εκφύλιση ιστών που δεν είναι ιδιαίτερα ενοχλητικό.

Αυτός είναι ο λόγος που οι τεχνικές απεικόνισης είναι πολύτιμος σύμμαχος στον προσδιορισμό της βλάβης και της έκτασης της παθολογίας.

Μεταξύ των τεχνικών που μπορούν να χρησιμοποιηθούν, η μαγνητική τομογραφία παραμένει η αγαπημένη μεταξύ των ρευματολόγων επειδή, σε αντίθεση με τις ακτίνες Χ, είναι σε θέση να δείξει ακόμη και τα πρώιμα στάδια της διαταραχής.

Η διενέργεια διαγνωστικών ερευνών είναι πολύ σημαντική γιατί καθιστά δυνατό τον αποκλεισμό άλλων τύπων αρθρώσεων εκτός από την αρθροπάθεια.

Να θυμάστε ότι, για να αποφύγετε επιπλοκές, είναι καλή ιδέα να επισκεφτείτε το γιατρό σας για μια αντικειμενική εξέταση μόλις παρατηρήσετε κοκκινίλες, επώδυνες, πρησμένες αρθρώσεις ή τριβές τριβής.

Οστεοάρθρωση: Θεραπεία και Πρόληψη

Δυστυχώς, μέχρι σήμερα, η οστεοαρθρίτιδα παραμένει μια χρόνια πάθηση.

Ωστόσο, παρόλο που δεν υπάρχει ακόμη θεραπεία θεραπείας, ορισμένες θεραπείες με αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα μπορούν να δράσουν άμεσα στον πόνο και στη διατήρηση της κινητικότητας και της ευελιξίας των αρθρώσεων, διευκολύνοντας έτσι τη ζωή του ασθενή που εξετάζεται.

Η λεγόμενη «θεραπεία πόνου» περιλαμβάνει μια σειρά θεραπειών που, σε συνδυασμό με τη χορήγηση ορισμένων φαρμάκων, δρουν στη μείωση του πόνου.

Αυτό είναι το πρώτο βήμα προς την καθυστέρηση της χειρουργικής επέμβασης για την εμφύτευση τεχνητών προθέσεων για την όσο το δυνατόν μεγαλύτερη αντικατάσταση της άρθρωσης που έχει προσβληθεί από αρθρώσεις.

Ακολουθεί μια σύντομη λίστα με τις πιο συχνά χρησιμοποιούμενες θεραπείες και φάρμακα

Χορήγηση αναλγητικών (παρακεταμόλη) και ΜΣΑΦ (ιβουπροφαίνη). Αυτά τα φάρμακα έχουν καλή αναλγητική λειτουργία, επιτρέποντας στον ασθενή να ανακτήσει τις λειτουργίες που αφαιρεί ο έντονος πόνος. Μπορούν να ληφθούν από το στόμα, αλλά η χρήση αλοιφών και κρεμών που θα εφαρμοστούν κοντά στην πάσχουσα άρθρωση (τοπική εφαρμογή) γίνεται όλο και πιο δημοφιλής.
Τοπικές διηθητικές θεραπείες με υαλουρονικό οξύ ή κορτιζόνη. Αυτά χρησιμοποιούνται ευρέως όταν οι αρθρώσεις ξαφνικά φλεγμονώνονται, προκαλώντας πόνο και πρήξιμο.
Το υπερβολικό υγρό της άρθρωσης αφαιρείται από την άρθρωση χρησιμοποιώντας μια βελόνα αναρρόφησης (μια διαδικασία γνωστή ως αρθροκέντηση) και το φάρμακο που παρέχει προσωρινή ανακούφιση εγχέεται. Αυτές οι ενέσεις μπορούν να μειώσουν τον πόνο, αλλά δεν σταματούν την εξέλιξη της νόσου (επομένως είναι μόνο συμπτωματική θεραπεία).
Επεξεργασίες μηχανικής ιστών. Αυτές είναι πρόσφατες μίνι-επεμβατικές θεραπείες που περιλαμβάνουν τη συλλογή κυττάρων χόνδρου (χονδροκυττάρων) από άλλες περιοχές του σώματος. Μιλάμε για θεραπείες που βρίσκονται ακόμη σε πειραματική φάση και προορίζονται για συγκεκριμένους τύπους ασθενών (νέοι, με λίγες βλάβες στις αρθρώσεις και με χόνδρο και γύρω οστά σε καλή κατάσταση).
Θερμοθεραπεία. Ζεστές ή κρύες κομπρέσες που δρουν στις αρθρώσεις, ανακουφίζοντας προσωρινά τον πόνο.
Τεχνικές ηλεκτροδιέγερσης και βελονισμού. Αυτά είναι φυσικά παυσίπονα, γιατί διεγείρουν μια κατάλληλη περιοχή του εγκεφάλου που δρα κατά του πόνου. Το ίδιο ισχύει και για το μασάζ και τον υπέρηχο.

Εάν αυτές οι μη επεμβατικές θεραπείες δεν φέρουν τα επιθυμητά αποτελέσματα - και ο πόνος, το πρήξιμο και η έλλειψη κινητικότητας επιμένουν - ο ορθοπαιδικός μπορεί να αποφασίσει να πραγματοποιήσει αρθροπλαστική με τεχνητό εμφύτευμα (συνήθως από τιτάνιο) της κατεστραμμένης άρθρωσης.

Αυτό το εμφύτευμα μπορεί να είναι ολικό, εάν αντικατασταθεί ολόκληρη η άρθρωση, ή μερικό εάν τροποποιηθούν μόνο ορισμένες περιοχές της άρθρωσης.

Η χειρουργική επέμβαση βελτιώνει την ποιότητα της κίνησης και σταματά τον πόνο, αλλά πρέπει να θεωρείται ως έσχατη λύση όταν ο πόνος γίνεται ανεξέλεγκτος και υποφέρει το περπάτημα.

Είναι σημαντικό να γνωρίζετε ότι ακόμη και η τεχνητή άρθρωση δεν διαρκεί επ' αόριστον (περίπου 20 χρόνια). Για το λόγο αυτό, υπάρχει μια τάση καθυστέρησης της χειρουργικής επέμβασης σε νεαρά άτομα, γιατί διαφορετικά υπάρχει κίνδυνος να χρειαστεί να αντικατασταθεί η πρόθεση πολλές φορές κατά τη διάρκεια της ζωής του ασθενούς.

Η πρόληψη της επιδείνωσης της οστεοαρθρίτιδας, τόσο στους νέους όσο και στην ενήλικη ζωή, είναι δυνατή με την υιοθέτηση ενός υγιεινού τρόπου ζωής

Είναι σημαντικό να μην κάνετε πολύ καθιστική ζωή. Οι αρθρώσεις πρέπει να κινούνται συνεχώς.

Εάν πάσχετε από οστεοαρθρίτιδα, ωστόσο, συνιστάται να αποφεύγετε όλα τα αθλήματα με υψηλή πρόσκρουση και επιβάρυνση στις αρθρώσεις, όπως προπόνηση με βάρη, αλλά και τρέξιμο, άλματα και αθλητικές δραστηριότητες.

Προτιμήστε αθλήματα χαμηλής πρόσκρουσης, αλλά ολόπλευρα, όπως η κολύμβηση και η ποδηλασία, που βοηθούν επίσης στην ενίσχυση των μυών και των συνδέσμων γύρω από τις διάφορες περιοχές των αρθρώσεων.

Σχετικές αναρτήσεις

Δαπάνες για την υγεία στην Ιταλία: μια αυξανόμενη επιβάρυνση για τα νοικοκυριά

11 Απριλίου 2024

Προειδοποίηση Aviary: Μεταξύ της εξέλιξης του ιού και των ανθρώπινων κινδύνων

4 Απριλίου 2024

Μια μέρα στα κίτρινα κατά της ενδομητρίωσης

28 Μαρτίου, 2024

Ελπίδα και καινοτομία στη μάχη κατά του καρκίνου του παγκρέατος

27 Μαρτίου, 2024

Λογότυπο Mariani Fratelli Expo 720×90 Aside

Διατηρώντας τους μύες υγιείς σημαίνει να μην ξεχνάτε αρκετές καθημερινές διατάσεις, οι οποίες φυσικά θα πρέπει να γίνονται μόνο μετά από μια επαρκή αερόβια προθέρμανση.

Εάν είστε υπέρβαροι ή παχύσαρκοι, είναι σημαντικό να αλλάξετε τις διατροφικές σας συνήθειες.

Μαζί με τη συνεχή άσκηση, μια σωστή διατροφή σας επιτρέπει να χάσετε βάρος και έτσι να μειώσετε το βάρος στις αρθρώσεις σας.

Για όλους, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιείτε σωστά τις αρθρώσεις.

Όχι στη διατήρηση αναγκαστικών και λανθασμένων στάσεων.

Σε όλες τις περιπτώσεις, ο θεράπων ιατρός μπορεί να αποφασίσει να συστήσει μαθήματα ορθοστατικής γυμναστικής, φυσιοθεραπείας ή οστεοπαθητικής στον ασθενή για να βελτιώσει την κακή ευθυγράμμιση των οστών και τη στάση του σώματος.

Η χρήση ορθωτικών βοηθά επίσης στη διατήρηση της σωστής στάσης του σώματος κατά το περπάτημα.

Όπου η οστεοαρθρίτιδα είναι προχωρημένη, συνιστάται η χρήση πατερίτσες και άλλα συμπληρώματα για τη μείωση της πίεσης στα γόνατα και τους γοφούς.