مدیریت بیمار مبتلا به نارسایی حاد و مزمن تنفسی: یک مرور کلی

By کریستیانو آنتونینو On آوریل 18، 2023

نارسایی تنفسی در انواع مختلف آن شرایطی است که افرادی که در شرایط اورژانسی کار می کنند باید به خوبی بدانند.

مدیریت بیمار مبتلا به نارسایی تنفسی

مدیریت بیمار با این تصویر بالینی بسیار پیچیده و در معرض خطر مرگ است.

بنابراین توصیه می شود برای مداخله بهتر، علل، علائم و پیامدها را به دقت مطالعه کنید.

علاوه بر این، در پایان مقاله، می توان بسیاری از بینش های موردی را پیدا کرد.

"نارسایی تنفسی" به سندرمی اطلاق می شود که ناشی از ناتوانی کل سیستم تنفسی (نه فقط ریه ها همانطور که به اشتباه تصور می شود) در انجام بسیاری از وظایف خود، از جمله عملکرد حیاتی تضمین تبادل گاز کافی برای بدن (دی اکسید کربن - اکسیژن) هم در حالت استراحت و هم تحت فشار.

در بیمار مبتلا به نارسایی تنفسی، هیپوکسمی (کاهش سطح اکسیژن در خون شریانی) رخ می دهد که می تواند با هیپرکاپنی (افزایش مقادیر دی اکسید کربن) همراه باشد که به طور بالقوه می تواند کشنده باشد.

از آنجایی که این یک وضعیت بالینی است که در سیر بیماری های مختلف ظاهر می شود، به خودی خود یک بیماری نیست، بلکه یک سندرم محسوب می شود.

نارسایی تنفسی نورموکاپنیک و هیپرکاپنیک

بسته به اینکه آیا این تنها بر تامین اکسیژن یا حذف دی اکسید کربن تأثیر می گذارد، از موارد زیر صحبت می شود:

نارسایی تنفسی نورموکاپنیک (یا جزئی یا هیپوکسمی یا نوع I): هیپوکسمی بدون هیپرکاپنی مشاهده می شود، یعنی سطوح پایین PaO2 در حضور سطوح طبیعی PaCO2 (PaO2 < 60mmHg؛ PaCO2 < 45mmHg) مشاهده می شود.
نارسایی تنفسی هیپرکاپنیک (یا کلی، یا کلی، یا نوع II): هر دو هیپوکسمی و هیپرکاپنی مشاهده می شوند، یعنی هم سطوح پایین و هم سطوح بالای PaO2 (PaO2 < 60mmHg؛ PaCO2 > 45mmHg). در این حالت، به خصوص در اشکال شدید و آنهایی که شروع سریع دارند، دی اکسید کربن اضافی موجود، خون را اسیدی می کند (یعنی pH خون شریانی به زیر 7.30 می رسد). در مرحله اول، کلیه ها سعی می کنند این اسیدیته اضافی را بافر و جبران کنند و بی کربنات ها را وارد گردش کنند. هنگامی که حتی این مکانیسم جبرانی ناکافی می شود، اسیدوز تنفسی رخ می دهد، وضعیتی که نشان دهنده یک فوریت پزشکی است.

هر دو نوع می توانند خود را به شکل حاد یا مزمن نشان دهند.

شکل سومی نیز وجود دارد: نارسایی مزمن تنفسی تشدید شده که "حاد بر مزمن" نیز نامیده می شود، که یک عارضه مکرر در بیماران مبتلا به COPD است.

طبقه بندی احتمالی دیگر بر اساس این واقعیت است که فقط با ورزش بدنی یا حتی در حالت استراحت اتفاق می افتد، بر اساس آن ما تشخیص می دهیم:

نارسایی تنفسی نهفته: تحت فشار و نه در حالت استراحت رخ می دهد.
نارسایی تنفسی آشکار: در حالت استراحت رخ می دهد و می تواند در هنگام فعالیت بدتر شود.

نارسایی حاد تنفسی

نارسایی حاد تنفسی شدیدترین شکل آن است.

شدت همچنین با سرعتی که نارسایی تنفسی خود را نشان می دهد، مرتبط است، زیرا نارسایی می تواند با نرخ بالایی از تغییر مقادیر ظاهر شود، حتی اگر خود مقادیر در حد نرمال باقی بمانند.

نارسایی مزمن تنفسی

نارسایی مزمن تنفسی عموماً از نوع حاد آن کمتر جدی است، اما به این دلیل نباید آن را غیرخطرناک تلقی کرد.

آهسته‌تر (ماه‌ها یا سال‌ها) اتفاق می‌افتد و شکل شدیدتری به نام «نارسایی مزمن تنفسی تشدید شده» وجود دارد که به مناسبت افزایش سریع PaCO2 در طول شکل مزمن است.

در این مورد، درمان ها محدود می شوند، زیرا به وضعیت قبلی (شکل مزمن) باز می گردند.

علل نارسایی حاد و مزمن تنفسی

نارسایی حاد و مزمن تنفسی معمولاً می تواند نتیجه موارد زیر باشد:

ادم حاد ریوی؛
آمبولی شدید ریه؛
پنوموتوراکس تنشی؛
بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD) که در ارتباط با شکل مزمن یا حاد، خطر و خطر مرگ را افزایش می دهد.
پریشانی تنفسی سندرم
آسم برونش
هموتوراکس، به عنوان یک عارضه در طول درمان؛
ضربه سر

علل زیست محیطی

ماندگاری در ارتفاع بالا حتی در افراد سالم به دلیل نادر بودن O2.
محیط هایی با غلظت O2 کم

علل عصبی و اسکلتی عضلانی

سندرم گیلان باره؛
سموم کزاز و بوتولینوم؛
مسمومیت با باربیتورات؛
میاستنی گراویس؛
دیستروفی عضلانی؛
فلج اطفال بولبار؛
تتراپلژی؛
کیفو-اسکولیوز؛
فلپ موبایل

علل قلبی عروقی

فشار خون شدید ریوی؛
بیماری قلبی مادرزادی؛
شوکه شدن؛
شانت شریانی وریدی داخل ریوی؛
آمبولی ریه ؛
انفارکتوس ریوی

آسیب شناسی پارانشیم ریه

ادم ریوی ؛
پنوموکونیوز؛
آتلکتازی؛
پنوموتوراکس؛
COPD؛
آسم؛
ARDS؛
فیبروز ریوی؛
فیبروز کیستیک;
ذات الریه.

علل دیگر

میکسدم کما؛
چاقی شدید (درجه 2 یا 3).

نارسایی تنفسی نوع I شایع ترین شکل است که تقریباً در تمام شرایط پاتولوژیک مربوط به ریه ها دیده می شود.

برخی از شایع ترین آنها ادم ریوی یا ذات الریه است.

نوع دوم را می توان برای مثال در اشکال شدید بیماری انسدادی مزمن ریه (COPD) و آسم یافت.

علائم و نشانه های نارسایی تنفسی

اشکال نارسایی مزمن تنفسی را می توان با افزایش گلبول های قرمز در گردش مشخص کرد، سیستم جبرانی که بدن در تلاش برای انتقال حداکثر اکسیژن به کار می برد.

بیماران مبتلا به نارسایی مزمن تنفسی اغلب دارای یک بیماری قلبی به نام کور ریوی مزمن هستند که با تغییر ساختار و عملکرد بخش‌های سمت راست قلب مشخص می‌شود (بطن راست دیواره‌های ضخیم و/یا گشاد شده دارد) که پمپاژ می‌کنند. خون در گردش خون ریوی که به دلیل تغییر در ساختار ریه، فشار خون بالا (پرفشاری خون ریوی) می شود.

علائم نارسایی حاد تنفسی

علائم و نشانه های بالینی مربوط به تغییرات گاز خون است:

الف) علائم مربوط به هیپوکسی:

سیانوز: رنگ مایل به آبی پوست، به دلیل وجود هموگلوبین غیر متصل به اکسیژن (هموگلوبین کاهش یافته) در غلظت های بیشتر از 5 گرم از 100 میلی لیتر.
تاکی پنه؛
پولیپنه؛
تنگی نفس (هر چند ممکن است وجود نداشته باشد)؛
تاکی کاردی؛
افزایش فشار خون؛
اتساع عروق محیطی؛
پرفشاری ریوی؛
اختلالات عصبی ؛
آستنیا و گرفتگی عضلات؛
اغماء

ب) علائم مربوط به هیپرکاپنیا:

اسیدمی: الیگوری، ترشح بیش از حد اسید در دستگاه گوارش، زخم معده، ترشح آب دهان، تعریق بیش از حد.
اتساع عروق مغزی تا فشار خون داخل جمجمه: سردرد سنگین، استفراغاختلالات عصبی
بی حسی حسی، کمای هیپرکاپنیک؛
تنگی نفس

ج) علائم نارسایی مزمن تنفسی

تنگی نفس
آستنیا (خستگی)؛
انسفالوپاتی مزمن؛
اسیدوز مزمن تنفسی؛
فشار خون؛
فشار خون ریوی؛
قلب ریوی مزمن؛
چند گلوبولیا

تشخیص نارسایی تنفسی

سطح PaO2 (فشار جزئی اکسیژن در خون شریانی) که زیر آن از نارسایی تنفسی صحبت می شود 60 میلی متر جیوه است.

این حد به این دلیل انتخاب شد که ارتباط نزدیکی با نقطه بحرانی منحنی تفکیک هموگلوبین دارد، که در زیر آن منحنی تندتر می‌شود و تغییرات کوچک در PaO2 برای تغییر بسیار زیاد محتوای اکسیژن خون کافی است.

به طور مشابه، طبق قرارداد، حد 45 میلی‌متر جیوه PaCO2 برای هیپرکاپنیا انتخاب شده است.

برای تشخیص نارسایی تنفسی، پزشک به موارد زیر تکیه می کند:

ملاحظات بالینی بر اساس شرح حال و معاینه فیزیکی: ارزیابی وضعیت هوشیاری بیمار، جستجو برای هر گونه بیماری همراه، عینیت ریوی و قلبی.
آزمایشات آزمایشگاهی: تجزیه و تحلیل گازهای خون، اشباع هموگلوبین، pH شریان، غلظت بی کربنات، هماتوکریت، برون ده ادرار و عملکرد کلیه (ازوتمی، کراتینینمی).
تصویربرداری تشخیصی: EKG، اسپیرومتری و سایر تست های عملکرد ریوی، اکوکاردیوگرافی، اشعه ایکس قفسه سینه، سی تی اسکن، سی تی آنژیوگرافی، سینتی گرافی ریه.

درمان نارسایی تنفسی

اهداف دو تا هستند:

شناسایی و درمان عوارض مربوط به نارسایی تنفسی که می تواند زندگی بیمار را به خطر بیندازد.
شناسایی و درمان علل زمینه ای که منجر به نارسایی عملکرد تنفسی شده است.

دو مورد از وظایف اولیه پزشک در مورد بیمار مبتلا به ARF عبارتند از:

اصلاح هیپوکسی (احتمالاً با تجویز اکسیژن)؛
درمان هر گونه اسیدوز تنفسی که ممکن است رخ دهد.

ماسک اکسیژن ساده در بیشتر موارد استفاده می شود، اما جایگزین بهتر ممکن است ماسک ونتوری باشد.

در موارد حادتر ممکن است از NIV (تهویه غیر تهاجمی) یا تهویه مکانیکی استفاده شود. کمک‌های مفید می‌تواند کانول‌های بینی یا کانول‌های حلقی طلایی از نوع گودل/مایو باشد (اما برای بیماران مبتلا به گلاسکو 3 یا AVPU=U).

درصد اکسیژنی که باید به بیمار داده شود با نیاز به رسیدن به هدف اشباع اکسیژن مشخص، با SaO2 بین 88 تا 92 درصد تعیین می شود. با SaO2 بین 96٪ و 97٪ در IMA و سکته مغزی و 100٪ در حوادث تروماتیک.

هر دو وسیله ای که به وسیله آن اکسیژن تجویز می شود، FiO2 (درصد اکسیژن) و مقدار O2 بیان شده بر حسب لیتر در دقیقه که باید تجویز شود، با دستیابی به هدف اشباع مورد نظر تعیین می شوند.

درمان نارسایی مزمن تنفسی

درمان با توجه به بیماری مرتبط متفاوت است: علاوه بر دارویی (آنتی بیوتیک ها، گشادکننده های برونش) می تواند شامل اصلاح سبک زندگی (پرهیز از سیگار یا الکل، پیروی از یک رژیم غذایی متعادل برای کاهش وزن و غیره) باشد.