Ventilacija pod kontrolom pritiska: korištenje PCV-a u ranoj fazi kliničkog toka pacijenta može poboljšati ishode

By Cristiano Antonino On Decembar 8, 2022

Ventilacija pozitivnim pritiskom (za razliku od ventilacije sa negativnim pritiskom) je osnovni pristup mehaničkoj ventilaciji od kasnih 1950-ih.

Najraniji ventilatori sa pozitivnim pritiskom zahtevali su od operatera da postavi određeni pritisak; mašina je isporučivala protok dok se taj pritisak ne dostigne.

U tom trenutku, ventilator je prešao na izdisanje, čineći isporučeni disajni volumen zavisnim od toga koliko je brzo dostignut unaprijed postavljeni tlak.

Sve što je izazvalo regionalne promjene u usklađenosti (kao što je položaj pacijenta) ili otpor (kao što je bronhospazam) rezultiralo je nepoželjnim – i često neprepoznatim – smanjenjem isporučenog plimnog volumena (i, nakon toga, hipoventilacije) zbog preranog ciklusa aparata u izdisaj faza.

NOSILA, VENTILATORI PLUĆA, STOLICE ZA EVAKUACIJU: SPENCER PROIZVODI NA DUPLOM ŠTANDU NA EMERGENCY EXPO

Volume-cycling ventilation (VC) uvedena je kasnih 1960-ih

Ova vrsta ventilacije garantuje konzistentan, propisani plimni volumen i bio je metod izbora od 1970-ih.

Iako je disajni volumen ujednačen sa ventilacijom sa ciklusom volumena, promjene u popuštanju ili otporu rezultiraju povećanjem pritiska koji se stvara u plućima.

To može uzrokovati barotraumu i volutraumu. U određenom smislu, rješenje problema hipoventilacije stvorilo je problem prekomjernog pritiska/volumena.

VENTILACIJA I KONTROLA PRITISKA

Većina ventilatora novije generacije dostupna je sa režimom ventilacije kontrolisanog pritiska (PCV).

U PCV-u, tlak je kontrolirani parametar, a vrijeme je signal kojim se završava udah, pri čemu je isporučeni plimni volumen određen ovim parametrima.

Najveći protok se obezbjeđuje na početku udisaja, puneći gornje disajne puteve rano u ciklusu udisaja i ostavljajući više vremena za ravnotežu pritiska.

Protok se eksponencijalno usporava kao funkcija rastućeg pritiska, a unapred podešeni inspiratorni pritisak se održava tokom vremena udisaja koje je postavio operater.

KARDIOPROTEKCIJA I KARDIOPULMONARNA REANIMACIJA? POSJETITE EMD112 BOOTH NA HITNOM EXPO -u ODMAH DA SAZNATE VIŠE

KLINIČKE PREDNOSTI

Neusklađenost ventilacije/perfuzije često se javlja u plućima koja imaju nisku komplijansu, kao što se nalazi kod odraslih respiratorni distres sindrom (ARDS).

Kada neke plućne jedinice imaju nižu usklađenost od drugih, gas koji se isporučuje pri konstantnoj brzini protoka (kao što je onaj koji se obično daje upotrebom konvencionalne zapreminske ventilacije) prati put najmanjeg otpora.

VODEĆA SVJETSKA KOMPANIJA DEFIBRILATORA I HITNIH MEDICINSKIH UREĐAJA'? POSJETITE ŠTAND ZOLL NA EMERGENCY EXPO

To rezultira neravnomjernom raspodjelom ventilacije

Kada se popustljivost smanji u drugim plućnim jedinicama, dolazi do daljnje nepravilne distribucije daha.

Najkompliantnije jedinice pluća postaju preventilirane, a najmanje kompatibilne plućne jedinice ostaju nedovoljno ventilirane, uzrokujući neusklađenost ventilacije/perfuzije.

To često rezultira visokim lokalnim ventilacijskim pritiscima i povećava potencijal za barotraumu.

Pretpostavljeno je1 da visoki početni vršni protok i usporavajući uzorak inspiratornog toka koji se koriste u PCV mogu rezultirati regrutacijom dodatnih plućnih jedinica i poboljšanom ventilacijom alveola (sa produženim vremenskim konstantama).

Ovaj talasni oblik usporavanja protoka rezultira laminarnijim protokom vazduha na kraju udisaja, sa ravnomernijom distribucijom ventilacije u plućima sa značajno različitim vrednostima otpora iz jednog regiona pluća u drugi.2

Analiza valnog oblika omogućava kliničaru da optimizira vrijeme udisaja, dodatno smanjujući neusklađenost ventilacije/perfuzije.

Idealno vrijeme udisaja omogućava da i inspiratorni i ekspiratorni tokovi dostignu 0 L/min tokom mehaničkih udisaja.

Ako je vrijeme udisaja za mehaničko disanje prekratko, ventilator prelazi u fazu izdisaja prije nego što pritisci udaha imaju dovoljno vremena da se izjednače.

To dovodi do smanjenog udahnutog volumena dihanja.

Produženjem vremena udisaja u vrlo malim koracima, moguće je povećati isporučeni disajni volumen i povećati alveolarnu ventilaciju.

Međutim, mora biti oprezan kako bi se izbjeglo preveliko povećanje vremena udisaja; ako je predugačak, ekspiracijski protok ne dostiže 0 L/min (osnovna linija) prije nego što ventilator pređe u fazu udisaja.

Ovo ukazuje (ali ne kvantifikuje) prisustvo unutrašnjeg pozitivnog pritiska na kraju izdisaja (PEEP) ili autoPEEP.

Ako se vrijeme udisaja produži do tačke u kojoj se stvara autoPEEP, može doći do smanjenog plimnog volumena.

Jedna metoda koja se koristi za postizanje optimalnog vremena udisaja je povećanje vremena udisaja u intervalima od 0.1 sekunde dok se izdahnuti volumen dihtanja ne smanji.

U ovom trenutku, vrijeme udisaja treba smanjiti za 0.1 sekundu i održavati.3

Još jedna moguća opasnost od postavljanja predugog vremena udisaja je hemodinamski kompromis zbog povećanog intratorakalnog pritiska.

PCV obično rezultira višim srednjim pritiskom u disajnim putevima.

Neki istraživači povezuju ovo povećanje intratorakalnog pritiska s hemodinamskim kompromisom, što je karakterizirano smanjenim minutnim volumenom srca4 i značajno smanjenim srčanim indeksom.5

Ponekad (posebno sa visokom unapred podešenom brzinom disanja), nulti protok se ne može postići pri udisanju ili izdisaju, stvarajući paradoks.

Kliničar mora odlučiti da li će povećati vrijeme udisaja ili izdisaja kako bi se postigao najpoželjniji dišni volumen i hemodinamski rezultati za određenog pacijenta.

Oblici talasnih oblika ventilatora mogu pokazati značajne promjene kako se stanje oboljelog pluća mijenja, ponekad u vrlo kratkom vremenu.

Iz tog razloga je važno pažljivo i dosljedno praćenje krivulje protoka.

Praćenje disajnog volumena je takođe važno.

U PCV nema garancije za plimni volumen u poređenju sa zapreminskom ventilacijom.

Pacijenti mogu biti hipo- ili hiperventilirani jer se javljaju promjene u pokornosti i otpornosti.

PREDNOSTI PCV (ventilacije kontrolisane pritiskom)

Poboljšano V/Q podudaranje

PCV se najčešće koristio kod pacijenata, kao što su oni sa ARDS-om, koji imaju značajno smanjenu plućnu komplijansu koju karakterišu visoki ventilacioni pritisci i pogoršanje hipoksemije uprkos visokoj frakciji udahnutog kiseonika (Fio2) i nivou PEEP.1,3,4,6, 9-XNUMX

Isporukom mehaničkog daha sa eksponencijalno usporavajućim obrascem protoka, PCV omogućava da se pritisci uravnoteže u plućnim jedinicama tokom unaprijed određenog vremena, što rezultira značajno smanjenim pritiscima i poboljšanom distribucijom ventilacije.

Ovo smanjuje rizik od barotraume koji se može pripisati visokim pritiscima koji su često potrebni za ventilaciju ovih pacijenata.

Studije 1,6-9 sugeriraju da PCV poboljšava arterijsku oksigenaciju i isporuku kisika u tkiva.

Jedno moguće objašnjenje za ovu poboljšanu oksigenaciju je da PCV uzrokuje povećanje alveolarnog regrutiranja, sa smanjenjem ranžiranja i ventilacije mrtvog prostora.3

Pošto je poboljšana oksigenacija povezana sa povećanim srednjim pritiskom u disajnim putevima,2,6,9, ovaj srednji nivo pritiska treba zabeležiti pre konverzije u PCV; treba izvršiti prilagođavanja nivoa PEEP i vremena udisaja (ako je moguće) kako bi se održao konzistentan srednji pritisak u disajnim putevima.

Neki autori također sugeriraju da je autoPEEP usko povezan s oksigenacijom5 i preporučuju korištenje autoPEEP kao primarne kontrolne varijable za oksigenaciju.10

Ekstremno visok otpor disajnih puteva, koji se nalazi kod teškog bronhospazma, dovodi do ozbiljnog neusklađenosti ventilacije/perfuzije.

Visok otpor disajnih puteva uzrokuje veoma turbulentan protok gasa, stvarajući visoke vršne pritiske i veoma lošu distribuciju ventilacije.

Eksponencijalno usporavajući talasni oblik PCV-a stvara više laminarnog protoka vazduha na kraju udaha.

Davanje daha u određenom vremenskom periodu „otvara“ disajne puteve tako da može doći do ravnomernije raspodele ventilacije na plućne jedinice koje učestvuju u razmeni gasova.

Poboljšana sinhronizacija

Povremeno pacijentova potreba za inspiratornim protokom premašuje sposobnost isporuka protoka ventilatora u VC ventilaciji. Kada je ventilator podešen da isporučuje fiksni obrazac protoka, kao kod konvencionalne zapreminske ventilacije, on ne prilagođava inspiratorni protok kako bi se prilagodio potrebama pacijenta. Kod PCV, ventilator odgovara protoku i zahtjevima pacijenata, čineći mehaničko disanje mnogo ugodnijim i često smanjujući potrebu za sedativima i paraliticima.

Donji vršni pritisak u disajnim putevima

Ista postavka disajnog volumena, koju daje PCV u odnosu na VC, rezultiraće nižim vršnim pritiskom u disajnim putevima.

Ovo je funkcija oblika valnog oblika protoka i može objasniti manju incidencu barotraume i volutraume kod PCV.

POČETNA PODEŠAVANJA

Za PCV, početni inspiratorni pritisak može se podesiti kao pritisak platoa zapremine-ventilacije minus PEEP.

Zdravstvena potrošnja u Italiji: rastući teret za domaćinstvo

April 11, 2024

Aviary Alert: Između evolucije virusa i ljudskih rizika

April 4, 2024

Dan u žutom protiv endometrioze

Mar 28, 2024

Nada i inovacije u borbi protiv raka gušterače

Mar 27, 2024

Postavke brzine disanja, Fio2 i PEEP trebale bi biti iste kao one za volumensku ventilaciju. Vrijeme udisaja i odnos udaha i izdisaja (I:E) određuju se na osnovu krive protoka vremena.

Međutim, kada se PCV koristi za visok inspiratorni protok i visok otpor dišnih puteva, inspiracijski pritisak treba započeti na relativno niskom nivou (obično < 20 cm H2O), a vrijeme udisaja treba biti relativno kratko (obično < 1.25 sekundi kod odraslih) kako bi se izbjeglo pretjerano velike plimne zapremine.

Prilikom promjene bilo koje postavke ventilatora, mora se pažljivo razmotriti učinak koji će promjena imati na druge varijable.

Promjena inspiratornog pritiska ili vremena udisaja će promijeniti isporučeni disajni volumen.

Promjenom I:E omjera mijenja se vrijeme inspiracije, i obrnuto.

Kada mijenjate brzinu disanja, održavajte konstantno vrijeme udisaja kako ne biste promijenili disajni volumen, iako će to promijeniti odnos I:E.

Uvek posmatrajte krivulju protoka i vremena kada pravite promene (za trenutno određivanje efekta promene na dinamiku isporuke daha).

Pazite na promjene oksigenacije kada manipulirate bilo kojim varijablama koje mogu promijeniti srednji tlak u dišnim putevima.

Povećanje PEEP-a uz održavanje konstantnog vršnog pritiska u disajnim putevima – to jest, smanjenje inspiratornog pritiska na istu količinu kao i povećanje PEEP-a – dovešće do smanjenja isporučenog disajnog volumena.

Suprotno tome, smanjenje PEEP-a sa konstantnim vršnim pritiskom u disajnim putevima će rezultirati povećanjem isporučenog disajnog volumena.

PRELAZ NA PCV (ventilacija pod kontrolom pritiska)

Čini se da u našoj ustanovi rani prijelaz na PCV za pojedince s rizikom od plućnih komplikacija (ARDS, aspiraciona pneumonija i slično) ima poboljšane ishode sprječavanjem nekih opasnosti povezanih s mehaničkom ventilacijom, kao što je barotrauma.

Buduće studije bi trebale ispitati ulogu PCV u ranoj fazi kliničkog toka pacijenta, kada respiratorna insuficijencija može biti manje teška, a cjelokupno fiziološko stanje može biti bolje.

Poboljšanje nakon početka PCV nije uvijek odmah.

Iako se smanjeni vršni pritisak u disajnim putevima često primećuje odmah, druga poboljšanja se mogu pojaviti tek nakon nekoliko minuta ili sati.

Na primjer, često postoji početno smanjenje zasićenja kisikom jer prethodno nedovoljno ventilirane jedinice počinju sudjelovati u razmjeni plina, uzrokujući trenutno neusklađenost ventilacije/perfuzije.

U nedostatku znakova hemodinamske kompromitacije, predlaže se da se pacijent ostavi u PCV dok se ne omogući potpuna stabilizacija.

Inverzni I:E omjeri nisu uvijek potrebni.

Rano objavljeni izvještaji6,8,10 ukazuju na to da su se inverzni I:E odnosi uvijek trebali koristiti sa PCV.

Noviji objavljeni izvještaji3,5 dovode u pitanje korisnost ovog koncepta.

Mnogo je napisano o efektima inverznih I:E odnosa na hemodinamske parametre kao što su minutni volumen srca i plućni kapilarni pritisak.

Neki istraživači1,6,8 su otkrili da PCV ima mali ili nikakav uticaj na hemodinamske varijable, dok drugi4,5 sugerišu značajne efekte na ove parametre.

Jedna nedavna studija3 pokazala je da upotreba inverznog I:E omjera nije univerzalno neophodna.

Bilo koji neželjeni hemodinamski efekti inverznih I:E omjera će se razlikovati od pacijenta do pacijenta.

Bez obzira da li se koriste inverzni omjeri ili ne, pojedinačne hemodinamske parametre treba pratiti u najvećoj mogućoj mjeri i poduzeti korektivne mjere ako se pojave bilo kakvi neželjeni efekti.

Na primjer, visoki autoPEEP će zahtijevati povećanje E vremena sa smanjenjem brzine disanja ili povećanjem omjera I:E (sa 1:1 na 1:1.5).

ZAKLJUČAK

Trenutni mikroprocesorski ventilatori dali su nam mogućnost da se vratimo na stari oblik ventilacije uz mnogo veću sigurnost i efikasnost.

Studije o PCV-u postaju sve češće u medicinskoj literaturi, a pozitivni rezultati se bilježe kod cijelog spektra pacijenata, od pedijatrijske do odrasle populacije.

Da bi održali korak sa eksplozijom informacija o PCV-u i primijenili ovaj ventilacijski način sigurno i efikasno, RCP-ovi bi trebali imati temeljno razumijevanje osnovnih koncepata PCV-a.

REFERENCE:

Abraham E, Yoshihara G. Kardiorespiratorni efekti ventilacije kontrolirane tlakom kod teške respiratorne insuficijencije. Prsa. 1990;98:1445-1449.
Marik PE, Krikorian J. Pritiskom kontrolirana ventilacija u ARDS-u: praktičan pristup. Prsa. 1997;112:1102-1106.
Howard WR. Ventilacija sa kontrolom pritiska sa ventilatorom Puritan-Bennett 7200a: primjena algoritma i rezultat kod 14 pacijenata. Respiratorna njega. 1993;38:32-40.
Chan K, Abraham E. Efekti ventilacije inverznog omjera na kardiorespiratorne parametre kod teške respiratorne insuficijencije. Prsa. 1992;102:1556-1661.
Mercat A, Graini L, Teboul JL, Lenique F, Richard C. Kardiorespiratorni efekti ventilacije kontrolirane tlakom sa i bez inverznog omjera u sindromu respiratornog distresa kod odraslih. Prsa. 1993;104:871-875.
Lain DC, DiBenedetto R, Morris SL, Nguyen AV, Saulters R, Causey D. Ventilacija inverznog omjera kontrole pritiska kao metoda za smanjenje vršnog inspiratornog pritiska i obezbjeđivanje adekvatne ventilacije i oksigenacije. Prsa. 1989;95:1081-1088.
Sharma S, Mullins RJ, Trunkey DD. Ventilacijski tretman pacijenata s plućnom kontuzijom. Am J Surg. 1996;172:529-532.
Tharrat RS, Allen RP, Albertson TE. Ventilacija inverznog omjera kontroliranog tlaka kod teške respiratorne insuficijencije odraslih. Prsa. 1988;94:7855-7862.
Armstrong BW, MacIntyre NR. Ventilacija s inverznim omjerom kontrolirana tlakom koja izbjegava zarobljavanje zraka u sindromu respiratornog distresa kod odraslih. Crit Care Med. 1995;23:279-285.
East TD, Bohm SH, Wallace CJ, et al. Uspješan kompjuterizirani protokol za kliničko upravljanje ventilacijom inverznog omjera kontrole pritiska kod pacijenata sa ARDS-om. Prsa. 1992;101:697-710.