Brzi i prljavi vodič za traumu grudnog koša
Povrede grudnog koša su odgovorne za 25% svih traumatskih smrti godišnje. Za sve pružaoce hitne medicinske pomoći važno je da budu sumnjičavi i oprezni kada se suoče sa pacijentom sa traumom grudnog koša
Povrede grudi
Povrede grudnog koša su uzrokovane traumom tupim predmetom, prodornom traumom ili oboje.
Često se vide u:
- Automobilske nesreće
- Pad sa prevelike visine (obično >15' okomito)
- Ozljede od eksplozije (primarne i sekundarne)
- Značajni udarci u prsa
- Povrede kompresije grudnog koša
- Prostrelne rane (GSW)
- Ubodne/nabodene rane
Različite ozljede/traume grudnog koša, klasificirane prema području zahvaćenosti:
- Povreda skeleta (rebra, ključne kosti, grudna kost)
- Povreda pluća (dušnik, bronhi, pluća)
- Srce/velike žile (miokard, aorta, plućne žile)
Za osobu je ključno da ima netaknut torakalni kavez za adekvatnu ventilaciju.
Tupa ozljeda grudnog koša koja rezultira neadekvatnom ventilacijom može brzo dovesti do hipoksije i hiperkarbije.
Ako se hitne intervencije ne započnu brzo, nastupit će acidoza i respiratorna insuficijencija.
Tupe ozljede zida grudnog koša uključuju prijelome rebara od jednog rebra do grudnog koša, kao i frakture grudne kosti.
Prodorna trauma grudnog koša također može uzrokovati hipoksiju s hipokarbijom jer se gube inspiratorni pritisci.
KVALITETNI AED? POSJETITE ŠTAND ZOLL NA EMERGENCY EXPO
O traumi grudnog koša: fraktura rebra/grudne kosti
Prijelomi rebara su najčešća ozljeda grudnog koša.
Iako je vrlo bolan za pacijenta, problem s prijelomom rebra obično nije sam prijelom, već potencijal za unutrašnje ozljede koje prate prijelome; kao što su:
- pneumotoraks
- Hemotoraks
- Povreda srca
- Laceracije jetre
- Laceracije slezene
Prijelomi prva 3 rebra su rijetki; kraći su, tvrđi i zaštićeni su ključnom kosti, lopaticom i mišićima gornjeg zida grudnog koša.
Prisustvo dva ili više fraktura rebara na bilo kom nivou na torakalnom kavezu povezano je sa većom incidencom unutrašnjih povreda.
Rebra 4-9 su najčešće ozlijeđena rebra jer su izložena i relativno nepokretna.
Ova rebra su spreda pričvršćena za prsnu kost, a sa zadnje strane za kičmu.
Rebra 9–11 fx. povezani su s visokim rizikom od intraabdominalnih ozljeda, posebno ozljeda jetre i slezene.
Prijelom prsne kosti i kostohondralno odvajanje (odvajanje grudne kosti od rebara) često su uzrokovani traumom prednjeg tupim udarcem.
Zbog lokacije srca direktno iza grudne kosti, srčane komplikacije kao što je kontuzija miokarda mogu se javiti s frakturom ili pomjeranjem sternuma.
Napomena: Teško nam je da shvatimo mesto događaja, ali veća je verovatnoća da će putnik koji je privezan nego nevezan putnik doživeti frakturu grudne kosti.
Jeste li znatiželjni? POSJETITE SPENCEROVE STALIŠTE NA HITNOM EXPU
Flail Chest
Mlatanje grudnog koša nastaje kada su 3 ili više rebara slomljena na dva ili više mjesta, stvarajući slobodni pokretni segment zida grudnog koša koji se paradoksalno kreće prema ostatku grudnog koša.
Segmenti mlatilice mogu biti locirani anteriorno, lateralno ili posteriorno.
Mlatajući sternum može biti rezultat traume prednje tupe sile koja odvaja prsnu kost od svih rebara (kostohondralno odvajanje).
Mlatilica u grudima utiče na disanje na 3 načina:
- Rad disanja se povećava gubitkom integriteta zida grudnog koša i rezultirajućim paradoksalnim pomakom segmenta mlatilice.
- Volumen dihanja se smanjuje paradoksalnim kretanjem segmenta mlatilice koji komprimira pluća na zahvaćenoj strani tokom inspiracije. Također je uzrokovano pacijentovom nevoljkošću/nemogućnošću da duboko udahne zbog bola koji nastaje kada se segment mlatilice pomjera.
- Kontuzije pluća ometaju disanje što dovodi do atelektaze i loše izmjene plinova kroz alveolarno-kapilarnu membranu.
Ovi faktori doprinose razvoju neadekvatnog disanja i hipoksije.
Povrede pluća
Pored netaknutog zida grudnog koša, neoštećen i funkcionalan plućni sistem i potrebni su za osiguranje adekvatne ventilacije.
Uobičajene ozljede pluća uključuju:
- Kontuzija pluća
- Jednostavan otvoreni/zatvoreni pneumotoraks
- Tenzijski pneumotoraks
- Hemotoraks
- Traumatska asfiksija.
Pneumotoraks nastaje kada se zrak skuplja u pleuralnom prostoru između pluća i unutrašnjosti zida grudnog koša.
To je česta komplikacija tupe i prodorne traume grudnog koša koja prolazi kroz parijetalnu i visceralnu pleuru.
Pneumotoraks se klasificira na:
- Jednostavan pneumotoraks
- Otvoreni pneumotoraks
- Tenzijski pneumotoraks
- Jednostavan pneumotoraks
Jednostavan pneumotoraks nastaje kada rupa u visceralnoj pleuri omogućava zraku da izađe iz pluća i skupi se u pleuralnom prostoru.
Jednostavan pneumotoraks najčešće nastaje kada slomljeno rebro razdere pleuru.
Može se dogoditi bez prijeloma kada se tupa trauma nanese pri punom udahu sa zatvorenim glotisom (zadržavajući dah).
To dovodi do dramatičnog porasta intraalveolarnog pritiska i dolazi do rupture alveola. Općenito poznat kao sindrom papirne vrećice.
Liječenje: pacijenti će često moći održavati svoje disajne puteve i adekvatno ventilirati.
U takvim slučajevima, dajte kiseonik preko NRB @ 12-15 lpm (SpO2 od najmanje 94%). Stavite pacijenta na srčani monitor i uspostavite pristup IV.
Pratite EtCO2 ako je moguće i imobilizirajte kralježnicu ako je to opravdano. Pacijentima će rijetko biti potrebna BVM ili intubacija.
Otvoreni pneumotoraks
Otvoreni pneumotoraks nastaje kada rupa (obično veća od nikla) u zidu grudnog koša i pleuri dozvoljava da se zrak skuplja u pleuralnom prostoru.
Vazduh može ulaziti i izlaziti iz otvora na zidu grudnog koša s inspiracijom, što rezultira usisnom ranom na grudima.
Liječenje: Pokrijte penetraciju koja prati otvoreni pneumotoraks okluzivnim zavojem zalijepljenim sa tri strane.
Ovo efektivno stvara jednosmjerni ventil koji će spriječiti ulazak zraka u grudni koš kroz penetraciju tokom udisaja, ali će omogućiti zraku da pobjegne tokom izdisaja, sprečavajući razvoj tenzijskog pneumotoraksa.
Postoje slučajevi kada okluzivni zavoj neće funkcionirati kako treba, a zrak će se akumulirati u grudnom košu.
Ako se stavi okluzivni zavoj i razviju se znaci i simptomi tenzionog pneumotoraksa, podignite kut zavoja kako biste omogućili dekompresiju grudnog koša.
Sljedeći kratki video prikazuje pravilan tretman usisne rane na grudima.
Tenzijski pneumotoraks
Tenzijski pnuemo su pravi hitni slučaj; nastaje kada rupica u plućima djeluje kao jednosmjerni ventil, dozvoljavajući zraku da uđe u grudni koš s udahom, ali zrak ne može izaći uz izdisaj.
Sa svakim udahom, pritisak u grudnoj šupljini raste, dodatno ispuhujući pluća.
Kako pritisak nastavlja da raste, medijastinum se gura prema nezahvaćenoj strani.
Ovaj pomak uzrokuje savijanje šuplje vene, smanjujući venski povratak.
Ovo stvara lančanu reakciju smanjenog predopterećenja, smanjenog udarnog volumena, smanjenog minutnog volumena srca i, konačno, sniženog krvnog tlaka.
Na kraju će početi ometati širenje pluća na suprotnoj strani od ozljede, smanjujući disajni volumen u zdravim plućima.
Opstruktivni šok i hipoksija su posljedica tenzijskog pneumotoraksa.
Ako se tenzioni pneumotoraks pogorša, doći će do medijastinalnog pomaka.
Tahikardija i hipotenzija će postati duboke, praćene smanjenim nivoom svijesti.
Zvukovi pluća će se smanjiti na strani koja nije zahvaćena, a JVD će se pojaviti kao rezultat smanjenog venskog povratka u srce u odsustvu istovremene hipovolemije.
Devijacija dušnika, ako se uopšte primeti od strane hitne medicinske pomoći, veoma je kasni znak i javlja se nisko u vrat.
Doći će do pogoršanja cijanoze, gubitka svijesti i na kraju smrti.
Liječenje: liječenje tenzionog pneumotoraksa je dekompresija iglom, vještina koja je obično dostupna samo onima koji pružaju ALS.
BLS pružaoci usluga treba da obezbede PPV ovim pacijentima dok se brzo transportuju do hitne pomoći ili se sastaju sa ALS jedinicom.
Izvršite dekompresiju iglom kada se sumnja na tenzioni pneumotoraks, prije bilo kojeg drugog tretmana (Kontaktirajte MCP).
Procedura: Kateter od 2-3”14 g se ubacuje u drugi ili treći interkostalni prostor na srednjoklavikularnoj liniji neposredno iznad vrha rebra.
Važno je koristiti iglu odgovarajuće dužine.
Nakon uvođenja igle u pleuralni prostor dolazi do naleta zraka kroz iglu, trenutne dekompresije grudnog koša i prilično brze korekcije kardiorespiratornog inzulta karakterističnog za tenzioni pneumotoraks.
Kateter se ostavlja na mestu, obično sa lepršavim ventilom kako bi se omogućilo da vazduh izađe iz grudnog koša, ali ne i da ponovo uđe.
Komercijalni kompleti za torakostomiju igle dostupni su od nekoliko proizvođača, ili se može napraviti komplet sa oprema obično se nalazi na an hitna pomoć.
Prehospitalni tretman tenzionog pneumotoraksa
Hemotoraks
Hemotoraks nastaje kada se krv skuplja u pleuralnoj šupljini.
Može se javiti i kod tupe i prodorne traume grudnog koša.
Krvarenje od ozljede plućnog parenhima je najčešći uzrok hemotoraksa, ali krvarenje iz takvih ozljeda obično se samoograničava zbog kompresivne prirode akumulirane krvi, velike količine tromboplastina (proteina u krvi koji pomaže u zgrušavanju krvi). ) prisutan u plućima i nizak plućni arterijski pritisak, a sve to služi za olakšavanje stvaranja ugrušaka i zaustavljanje krvarenja.
Velike povrede plućnog parenhima i arterija i/ili vena mogu značajno krvariti (više od 1 litre) i dovesti do hipovolemijskog šoka.
Krvarenje iz povrijeđene interkostalne arterije može biti teško, grana se direktno od aorte i pod visokim je pritiskom.
Akumulacija krvi istiskuje i kolapsira pluća, smanjujući disajni volumen i ugrožavajući ventilaciju, što dovodi do hipoksije.
Ako se dozvoli da napreduje, može se razviti neuobičajena komplikacija nazvana tenzioni hemotoraks, koja će se pokazati slično kao i tenzioni pneumotoraks.
Pacijent s hemotoraksom će imati otežano disanje, smanjeni ili odsutni plućni zvukovi na zahvaćenoj strani i prsa koja su tupa za perkusiju. Osim toga, bit će prisutni znaci šoka, uključujući tahikardiju; tahipneja; hladna, blijeda, dijaforetska koža; i hipotenzija.
Liječenje: Liječenje hemotoraksa počinje oksigenacijom i IV pristupom uz kontrolu vanjskog krvarenja.
Omogućite permisivnu hipotenziju, jer agresivna nadoknada volumena tekućine može razrijediti preostalu krv i njene faktore zgrušavanja, a oba mogu ometati pokušaje tijela da formira ugrušak, kontrolu krvarenja i hemostazu.
Traumatska asfiksija
Traumatska asfiksija nastaje kada iznenadna i jaka sila gnječenja na grudima rezultira obrnutim protokom krvi iz desne strane srca kroz gornju šuplju venu u velike vene vrata i glave.
Kliničkim pregledom pacijenta sa traumatskom asfiksijom se otkriva cijanoza gornjih ekstremiteta, obostrano subkonjunktivno krvarenje, edem, jarko crveno lice i otečen jezik.
Poremećaj cerebralnog krvotoka može rezultirati neurološkim deficitima, promijenjenim mentalnim statusom, promijenjenim nivoom svijesti ili napadima.
Liječenje: prehospitalno liječenje traumatske asfiksije je uglavnom potporno.
Uprkos dramatičnom izgledu, samo stanje je često benigno u odsustvu intratorakalnih ili intraabdominalnih povreda.
Obezbedite spinalna imobilizacija ako mehanizam povrede ukazuje na mogućnost kičmeni stup ili ozljedu pupčane vrpce i dati kisik ako se sumnja na intratorakalnu ozljedu ili je prisutna hipoksija.
Započeti ALS intervencije kao što su O2, IV, praćenje rada srca i reanimacija volumena tekućine ako su prisutni znaci šoka.
Kardiovaskularne povrede kod traume grudnog koša
Povrede intratorakalnih komponenti kardiovaskularnog sistema često imaju razorne i odmah po život opasne posledice.
Uobičajene ozljede uključuju perikardijalnu tamponadu, tupu srčanu traumu i tupu ozljedu aorte.
Tamponada perikarda
Perikardijalna tamponada je nakupljanje krvi u perikardu, što rezultira kompresijom srca, poremećenim punjenjem srca i smanjenjem minutnog volumena srca.
Akutna perikardijalna tamponada je najčešća kod pacijenata sa penetrantnom traumom grudnog koša i gornjeg abdomena, a rijetko je povezana s traumom tupim predmetom.
Javlja se češće kod uboda nego kod prostrelnih rana.
Nakon početne prodorne traume, perikard zatvara rupu. Kontinuirano krvarenje iz povrijeđenog miokarda ispunjava perikardni prostor.
Perikard je relativno neelastičan, a unošenje čak i malih volumena (60-100 mL) krvi u kratkom vremenskom periodu rezultiraće tamponadom.
Povećan pritisak u perikardu prenosi se na srce, komprimirajući ga i sprečavajući adekvatno ventrikularno punjenje tokom dijastole.
Ovo zauzvrat smanjuje predopterećenje, udarni volumen i minutni volumen srca.
Ubrzo dolazi do drastične hipotenzije.
Rezultat kompresije srca je povećan dijastolni pritisak.
Sužavajući pulsni pritisak će se razviti kako sistolni pritisak pada sa smanjenim minutnim volumenom, ali dijastolički pritisak ostaje visok zbog srčane kompresije.
JVD se može razviti sekundarno zbog smanjenog venskog povratka na desnu stranu srca.
Pored smanjenog minutnog volumena srca, tamponada srca smanjuje perfuziju miokarda kompresijom koronarnih arterija, smanjujući opskrbu miokarda kisikom.
Klasični nalazi povezani sa tamponadom srca uključuju hipotenziju, JVD i prigušene srčane tonove, tri znakova poznatih pod zajedničkim nazivom Beckova trijada.
Ovu trijadu je teško identificirati u prehospitalnom okruženju, jer se auskultacija srčanih tonova može pokazati teškom u bučnim vozilima hitne pomoći.
Kako se tamponada razvija, bit će prisutne hipotenzija i tahikardija, kao i sužavanje pulsnog tlaka i možda pulsus paradoxus (pad sistolnog krvnog tlaka za više od 10 mmHg tokom inspiracije).
Liječenje: Upravljanje perikardijalnom tamponadom fokusira se na kontrolu disajnih puteva, oksigenaciju i podršku ventilaciji i cirkulaciji.
Znakovi i simptomi tamponade perikarda mogu oponašati one kod tenzionog pneumotoraksa, iako prisustvo bilateralnih plućnih zvukova može isključiti ovo drugo.
Pacijenti koji su hipotenzivni, brza ekspanzija volumena uz izotonični kristaloid će povećati venski tlak, što će rezultirati povećanim predopterećenjem i povećanim srčanim minutnim volumenom, podižući sistolni tlak.
Tupa srčana trauma
Tupa srčana trauma je pojam koji predstavlja spektar ozljeda miokarda koje uključuju:
- Potres miokarda opisuje oblik tupe srčane traume koja ne rezultira direktnom ozljedom miokarda.
- Kontuzija miokarda nastaje kada je miokard nagnjen, najčešće traumom tupim predmetom.
- Ruptura miokarda je akutna traumatska ruptura atrijalne ili ventrikularne stijenke.
Kontuzija miokarda obično je rezultat traume tupim predmetom u predjelu prsne kosti koja komprimira srce između grudne kosti i kičmenog stuba, što rezultira ozljedom miokarda.
Ozljeda miokarda može uključivati krvarenje unutar miokarda, edem, ishemiju i nekrozu, što sve rezultira srčanom disfunkcijom.
Ruptura miokarda nastaje kada trauma tupim predmetom rezultira povećanjem intraventrikularnog ili intraarterijskog pritiska dovoljno značajnog da pukne zid miokarda. Najčešće je rezultat sudara motornih vozila velikom brzinom; skoro uvek je odmah fatalan.
Tupa ozljeda aorte opisuje spektar ozljeda koji se kreće od malih rascjepa u intimi aorte (unutrašnjem sloju arterije) do potpune transekcije aorte, koja je gotovo uvijek fatalna.
Do 90% pacijenata sa tupim ozljedom aorte umre na mjestu nesreće ili u roku od nekoliko sati od prijema u bolnicu.
Gdje god se nalazi u spektru, tupa ozljeda aorte je ozljeda opasna po život i obično je rezultat neobuzdanog frontalnog sudara ili snažnog bočnog tupog udarca u grudi.
Rezultirajuće sile smicanja i kidanja opterećuju aortu na ligamentumu arteriosum i može doći do kidanja.
Visok indeks sumnje, zasnovan na razumijevanju mehanizma brzog usporavanja ozljede i znakova i simptoma šoka, trebao bi ukazivati na mogućnost tupe traume aorte.
Liječenje tupe ozljede aorte uključuje upravljanje disajnim putevima, oksigenaciju i ventilaciju, te nadoknadu volumena tekućine kod pacijenata s dubokom hipotenzijom koja je posljedica sumnje na transekciju aorte.
Nemojte provoditi agresivnu primjenu volumena tekućine kod pacijenata koji nisu hipovolemični, jer povećani intravaskularni volumen može dovesti do većih sila smicanja na ozlijeđenoj vaskulaturi i pogoršanja ozljede.
Kao i kod svih drugih trauma, brz transport do centra za traumu je najvažniji.
Trauma grudnog koša je veoma dubinski i važan aspekt nege traume.
Pročitajte takođe:
Hitna pomoć uživo još više…Uživo: preuzmite novu besplatnu aplikaciju vaših novina za iOS i Android
Patofiziologija torakalne traume: povrede srca, velikih sudova i dijafragme
Manevri kardiopulmonalne reanimacije: upravljanje grudnim kompresorom LUCAS
Trauma grudnog koša: klinički aspekti, terapija, pomoć disajnih puteva i ventilacije
Prekordijalni udar u prsa: značenje, kada to učiniti, smjernice
Ambu torba, spas za pacijente sa nedostatkom disanja
Uređaji za slijepo umetanje dišnih puteva (BIAD)
Velika Britanija / Hitna pomoć, Pedijatrijska intubacija: Zahvat s djetetom u ozbiljnom stanju
Intuitacija dušnika: kada, kako i zašto stvoriti umjetni dišni put za pacijenta
Endotrahealna intubacija: šta je VAP, pneumonija povezana sa ventilacijom
Sedacija i analgezija: lijekovi za olakšavanje intubacije
AMBU: Uticaj mehaničke ventilacije na efikasnost CPR
Ručna ventilacija, 5 stvari koje treba imati na umu
Mikrobna kontaminacija na površinama ambulantnih vozila: objavljeni podaci i studije
Ambu torba: karakteristike i kako koristiti samoproširujući balon
Anksiolitici i sedativi: uloga, funkcija i upravljanje s intubacijom i mehaničkom ventilacijom
Bronhitis i upala pluća: kako se mogu razlikovati?
Intubacija: rizici, anestezija, reanimacija, bol u grlu
Šta je intubacija i zašto se radi?
Šta je intubacija i zašto je potrebna? Umetanje cijevi za zaštitu disajnih puteva
Endotrahealna intubacija: metode uvođenja, indikacije i kontraindikacije
Upravljanje disajnim putevima: Savjeti za efikasnu intubaciju