Håndtering af patienten med akut og kronisk respiratorisk insufficiens: et overblik

By Cristiano Antonino On April 18, 2023

Respiratorisk insufficiens, i dens forskellige typer, er en tilstand, som dem, der arbejder i en nødsituation, skal kende meget godt

Håndtering af patienten med respiratorisk insufficiens

Håndteringen af patienten med dette kliniske billede er særlig kompleks og med risiko for død.

Det er derfor tilrådeligt at undersøge årsagerne, symptomerne og konsekvenserne omhyggeligt for bedre at kunne gribe ind.

Ydermere vil det i slutningen af artiklen være muligt at finde mange ad hoc-indsigter.

"Åndedrætsinsufficiens" refererer til et syndrom forårsaget af manglende evne i hele åndedrætssystemet (ikke kun lungerne, som det fejlagtigt menes) til at udføre sine mange funktioner, herunder den vitale funktion at sikre tilstrækkelig gasudveksling for kroppen (kuldioxid – oxygen) både i hvile og under anstrengelse.

Hos patienten med respiratorisk insufficiens opstår hypoxæmi (fald i iltniveauet i det arterielle blod), som kan være forbundet med hyperkapni (stigning i kuldioxidværdier), som potentielt kan være dødelig.

Da det er en klinisk tilstand, der opstår i løbet af forskellige sygdomme, betragtes det ikke som en sygdom i sig selv, men et syndrom.

Normocapnic og hypercapnic respiratorisk insufficiens

Afhængigt af om det kun påvirker ilttilførslen eller også fjernelsen af kuldioxid, taler man om:

Normocapnisk (eller delvis eller hypoxæmisk eller type I) respirationssvigt: der observeres hypoxæmi uden hyperkapni, dvs. lave PaO2-niveauer ved tilstedeværelse af normale PaCO2-niveauer (PaO2 < 60 mmHg; PaCO2 < 45 mmHg).
Hyperkapnisk (eller global eller total eller type II) respirationssvigt: både hypoxæmi og hyperkapni observeres, dvs. både lave og høje PaO2-niveauer (PaO2 < 60 mmHg; PaCO2 > 45 mmHg). I dette tilfælde, især i de alvorlige former og dem med hurtigt indsættende, gør overskuddet af tilstedeværende kuldioxid blodet surt (dvs. pH i det arterielle blod falder til under 7.30). I den første fase forsøger nyrerne at buffere og kompensere for denne overskydende surhedsgrad, hvilket bringer bikarbonater i omløb. Når selv denne kompenserende mekanisme bliver utilstrækkelig, opstår der respiratorisk acidose, en tilstand, der repræsenterer en medicinsk nødsituation.

Begge typer kan vise sig i en akut eller kronisk form.

Der er også en tredje form: forværret kronisk respirationssvigt, også kaldet "akut på kronisk", som er en hyppig komplikation hos patienter med KOL.

En anden mulig klassificering er baseret på det faktum, at det kun forekommer med fysisk træning eller endda i hvile, på grundlag af hvilket vi skelner:

latent respiratorisk insufficiens: opstår under anstrengelse, men IKKE i hvile;
manifest respiratorisk insufficiens: det opstår i hvile og kan forværres under anstrengelse.

Akut åndedrætssvigt

Akut respirationssvigt er den mest alvorlige form.

Sværhedsgrad er også relateret til den hurtighed, hvormed respiratorisk insufficiens manifesterer sig, da insufficiens kan forekomme ved en høj hastighed af ændring af værdierne, selvom værdierne i sig selv forbliver inden for normen.

Kronisk åndedrætssvigt

Kronisk respirationssvigt er generelt mindre alvorligt end den akutte form, men bør af denne grund ikke betragtes som ufarlig.

Det sker langsommere (måneder eller år), og der er en mere alvorlig form kaldet "kronisk forværret respirationssvigt", i anledning af en hurtig hurtig stigning i PaCO2 under den kroniske form.

I dette tilfælde er terapierne begrænset, da de vender tilbage til den tidligere situation (den kroniske form).

Årsager til akut og kronisk respirationssvigt

Akut og kronisk respirationssvigt kan typisk være resultatet af:

akut lungeødem;
massiv lungeemboli;
spænding pneumothorax;
kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), som i forbindelse med den kroniske eller akutte form øger faren og risikoen for død;
åndedrætsbesvær syndrom;
bronkial astma;
hæmotorax, som en komplikation under behandling;
hovedtraume.

Miljøårsager

permanent i stor højde selv hos raske forsøgspersoner på grund af O2 sjældenhed;
miljøer med lav O2-koncentration.

Neurologiske og muskuloskeletale årsager

Guillan Barré syndrom;
stivkrampe og botulinum toksiner;
barbituratforgiftning;
myasthenia gravis;
muskeldystrofier;
bulbar poliomyelitis;
tetraplegi;
kypho-skoliose;
mobil klap.

Kardiovaskulære årsager

svær pulmonal hypertension;
medfødt hjertesygdom
chok;
intrapulmonale arteriovenøse shunts;
lungeemboli;
lungeinfarkt.

Patologier af lungeparenkym

lungeødem;
pneumokoniose;
atelektase;
pneumothorax;
KOL;
astma;
ARDS;
lungefibrose;
cystisk fibrose;
lungebetændelse.

Andre årsager

myxødem koma;
svær overvægt (2. eller 3. grad).

Type I respirationssvigt er den mest almindelige form, den kan findes i praktisk talt alle patologiske tilstande, der involverer lungerne.

Nogle af de hyppigste er lungeødem eller lungebetændelse.

Type II-formen kan fx findes ved svære former for kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) og astma.

Tegn og symptomer på respiratorisk insufficiens

Formerne for kronisk respiratorisk insufficiens kan karakteriseres ved en stigning i cirkulerende røde blodlegemer, et kompensationssystem, som kroppen implementerer i et forsøg på at transportere så meget ilt som muligt.

Patienter med kronisk respirationssvigt har også ofte en hjertelidelse kendt som kronisk cor pulmonale, karakteriseret ved ændring af strukturen og funktionerne i de højre hjertesektioner (højre ventrikel har fortykkede og/eller udvidede vægge), som viser sig at pumpe blod i lungekredsløbet, som på grund af ændringer i lungens arkitektur har forhøjet blodtryk (pulmonal hypertension).

Tegn på akut respirationssvigt

Kliniske tegn og symptomer er relateret til blodgasændringer:

A) Symptomer relateret til hypoxi:

cyanose: blålig farve på huden, på grund af tilstedeværelsen af hæmoglobin, der ikke er bundet til oxygen (reduceret hæmoglobin) ved koncentrationer større end 5 g /100ml;
takypnø;
polypnø;
dyspnø (men den kan være fraværende);
takykardi;
forhøjet blodtryk;
perifer vasodilatation;
pulmonal arteriel hypertension;
neurologiske lidelser
asteni og muskelkramper;
koma

B) Symptomer relateret til hyperkapni:

acidæmi: oliguri, gastrointestinal syrehypersekretion, mavesår, savlen, hypersveden;
cerebral vasodilatation op til intrakraniel hypertension: belastende hovedpine, opkastningneuropsykiske lidelser;
sensorisk følelsesløshed, hyperkapnisk koma;
dyspnø.

C) Tegn på kronisk respiratorisk insufficiens

dyspnø
asteni (træthed);
kronisk encefalopati;
kronisk respiratorisk acidose;
forhøjet blodtryk;
pulmonal hypertension;
kronisk pulmonal hjerte;
polyglobuli.

Diagnose af respiratorisk insufficiens

Niveauet af PaO2 (iltens partialtryk i arterielt blod), hvorunder man taler om respiratorisk insufficiens, er 60 mmHg.

Denne grænse er valgt, fordi den er tæt forbundet med det kritiske punkt på hæmoglobin-dissociationskurven, under hvilket kurven stejler, og små ændringer i PaO2 er nok til at variere iltindholdet i blodet meget.

Tilsvarende er grænsen på 45 mmHg PaCO2 efter konvention blevet valgt for hyperkapni.

Til diagnosen respirationssvigt er lægen afhængig af:

Kliniske overvejelser baseret på anamnese og fysisk undersøgelse: vurdering af patientens bevidsthedstilstand, søgen efter eventuelle kausale komorbiditeter, lunge- og hjerteobjektivitet.
Laboratorietests: blodgasanalyse, hæmoglobinmætning, arteriel pH, bikarbonatkoncentration, hæmatokrit, urinproduktion og nyrefunktion (azotæmi, kreatininæmi).
Billeddiagnostik: EKG, spirometri og andre lungefunktionsprøver, ekkokardiogram, røntgen af thorax, CT-scanning, CT-angiografi, lungescintigrafi.

Behandling af respiratorisk insufficiens

Målene er to:

identificere og behandle komplikationer relateret til respiratorisk insufficiens, der kan sætte patientens liv i fare;
identificere og behandle de underliggende årsager, der førte til insufficiens af respiratorisk funktion.

To af lægens primære opgaver i tilfælde af en patient med ARF er:

korrekt hypoxi (muligvis ved at administrere ilt);
behandle enhver respiratorisk acidose, der måtte opstå.

Den simple iltmaske bruges i de fleste tilfælde, men et bedre alternativ kan være venturimasken.

I mere akutte tilfælde kan NIV (non-invasiv ventilation) eller mekanisk ventilation anvendes. nyttige hjælpemidler kan være næsekanyler eller guedel/mayo-type guld svælgkanyler (der dog skal bruges til patienter med Glasgow 3 eller AVPU=U).

Den procentdel af ilt, der skal administreres til patienten, bestemmes af behovet for at nå et specifikt iltmætningsmål med en SaO2 mellem 88 % og 92 %; med en SaO2 mellem 96% og 97% i IMA og STROKE og 100% i traumatiske hændelser.

Både måden, hvorpå oxygen administreres, FiO2 (iltprocent) og mængden af O2 udtrykt i liter/minut, der skal administreres, bestemmes af opnåelsen af det mætningsmål, der skal opnås.

Relaterede sider

Sundhedsudgifter i Italien: en voksende byrde på husholdningen

April 11, 2024

Aviary Alert: Mellem virusudvikling og menneskelige risici

April 4, 2024

En dag i gul mod endometriose

Mar 28, 2024

Håb og innovation i kampen mod kræft i bugspytkirtlen

Mar 27, 2024

Behandling af kronisk respiratorisk insufficiens

Behandlingen varierer afhængigt af den relaterede sygdom: Ud over farmakologiske (antibiotika, bronkodilatatorer) kan den også omfatte livsstilskorrektion (afholde sig fra rygning eller alkohol, følge en afbalanceret diæt for at reducere vægten osv.).