Sindrom de distress respiratorio (ARDS): linii de ghidare pentru gestionarea și tratamentul pacientului

da Cristiano Antonino il Fie ca 10, 2023

La „sindrome da distress respiratorio” (abreviata cu l'acronimo ARDS) conform definiţiei dell'OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) este un „danno diffuso dei capillari alveolari determinante grave insufficienza respiratoria con ipossiemia arteriosa refrattaria alla somministrazione di ossigeno”

La SDRA è quindi una condizione, determinata da varie cause, caracterizata dalla diminuzione della concentrazione di ossigeno nel sangue, la quale è refrattaria alla O2 terapia, adică tale concentrazione non sale in seguito alla somministrazione di ossigeno al pacient.

Tali patologie trebuie să fie tratate cu urgență ne reparti di terapia intensivă e, dei casi mai gravi, pot determina la moartea pacientului.

L'ARDS può dezvoltarsi în pacienți de orice vârstă, care deja prezintă pneumopatie de varia natură sau în subiecti cu funzionalità polmonare del tutto normale.

Questa sindrome vine, a volte, definita „sindrome da distress respiratorio nell'adulto“, sebbene possa verificarsi anche nei bambini.

La forma meno grave din acest sindrom este definita „danno polmonare acuto” (Acute Lung Injury, ALI). În caz de pacient pediatric, prinde numele de sindrom de distress respiratorio neonatal (NRDS).

Condiții și patologie predispusă la toate insorgenza dell'ARDS, sunt:

annegamento;
sofocamento;
aspirazione (inalazione) di cibo sau altro material estraneo nel polmone;
intervento di bypass aortocoronaric;
ustioni gravi;
embolie polmonare;
polmonit;
contusione polmonare;
traumatism cranic;
traumi di varia natura;
radiații;
altitudini elevate;
inalazione gas tossici;
infezioni da virus, batteri o fungi;
overdose di farmaci o alte substanțe, come eroina, metadone, proposifene od aspirina;
sepsi (infecție gravă difuză);
șoc (grave ipotensione arteriosa prolungata);
modificări ematologice;
complicanze ostetriche (tossiemia, embolia amniotica, endometritul postpartum);
ostruzione linfatica;
circolazione extracorporea;
pancreatită;
ictus cerebral;
criză convulsivă;
trasfusioni di oltre 15 unità di sangue într-un arco temporale ristretto;
uremie.

Patogenesi dell'ARDS

Nell'ARDS le piccole cavità aeree (alveole) ed i capillari polmonari sunt danneggiate și sânge e lichido penetran negli spazi tra le cavità orale e, a lungo andare, all'interno delle cavità stesse.

Nell'ARDS si ha un'assenza o riduzione del surfattante (un liquido che riveste la superficie interna degli alveoli e contribuisce a mantenerli aperti), che è responsabile dell'aumentata consistenza dei polmoni propria dell'ARDS: il deficit del surfattante causa il collasso di multi alveole (atelettasia).

La presenza di liquido negli alveoli e il loro collasso interferiscono cu il transfero dell'ossigeno dall'aria inalata al sangue, cu netta reducere del nivel ematico di ossigeno.

Il passaggio dell'anidride carbonica dal sangue all'aria espirata este meno compromis ei levels di anidride carbonica nel sangue variano poco.

L'ARDS este caracterizata da

esordio acuto;
infiltrati polmonari bilaterali suggestivi di edema;
niciuna evidenza di ipertensione atrială stângă (PCWP < 18 mmHg);
raport PaO2/FiO2 < 200.
Gli stessi criterii, ma cu un raport PaO2/FiO2 < 300, definiscono il danno polmonare acuto (Acute Lung Injury, ALI).

I simptome de ARDS sunt

tachipnee (aumento della frequenza respiratoria);
dispneea (difficoltà respiratorie con “fame d'aria”);
crepitii, rumori sibilanti, rantoli sparsi all'auscultazione polmonare;
astenia (mancanza di forze);
malessere generale;
respiro affannoso, rapido e superficiale;
insuficiență respiratorie;
cianosi (comparsa di chiazze o colorazione bluastra sulla cute);
possibile disfunzione di altri organi;
tahicardie (aumento della frequenza cardiaca);
aritmie cardiache;
confusione mentale;
letargie;
iposia;
ipercapnie.

Altri simptome pot fi prezenti în baza patologiei a montei, care a determinat l'ARDS.

L'ARDS si dezvoltat, in genere, entro 24-48 ore dal trauma sau dal fattore eziologico, ma poate verifica anche 4-5 giorni dopo.

diagnostic

La diagnostic e la diagnostic differenziale se bazează pe colectarea dei dati (anamnesi), la visita vera e propria (soprattutto auscultazione del torace) și mai multe altele esami de laborator e di diagnostica per immagine, vine:

emocromo;
emogasanalisi;
spirometrie;
broncoscopia polmonare con biopsia;
radiografia del torace.

L'insufficienza respiratoria determina addensamenti diffusi bilaterali evidenti alla RX torace e frequenti infezioni sovrapposte che portano a morte in più del 50% dei casi.

Nella fase acuta i polmoni si prezentano diffusamente aumentati di consistenza, rossastri, congesti e pesanti, con un danno alveolare diffuso (istologicamente si osserva edema, membrane ialine, infiammazione acuta).

E' visibile la prezenta di liquido negli spazi che ar trebui să fie pieni d'aria.

Nella fase de proliferare e organizzazione compaiono aree confluenti di fibrosi interstiziale con proliferazione di pneumociti di II tip.

Frequenti sunt le suprainfezioni batteriche nei casi fatali. L'emogasanalisi arată ridotti livelli di ossigeno nel sangue.

La diagnostic differenziale si pune cu alte patologie respiratorie e cardiache e pot cere altri esami, come elettrocardiogramma ed ecografia cardiaca.

Sindrom de distress respiratorie neonatal (NRDS)

La NRDS si poate observare nel 2,5-3% dei bambini ricoverati nelle Unità di Terapia Intensiva Pediatriche.

L'incidenza è inversamente proporzionale all'età gestazionale ed al peso alla nascita, adică la maladie este tanto più frequente tanto più il neonato è prematuro e sottopeso.

Distress neonatale este caracterizat de:

iposia;
infiltrati polmonari diffusi alla radiografia del torace;
presiunea de ocluzie în arteria polmonară;
funcția cardiacă normală;
cianosi (colore bluastro della cute).

Se i movimenti respiratori sono fatti a bocca chiusa si deve sospettare ostruzioni alte: la bocca dev'essere aperta e le cavità orofaringee ripulite dalle secrezioni con un'aspirazione delicata.

Molto importante este la prevenzione de la prematuritate (compresa la non esecuzione di un taglio cesareo non necessario o intempestivo), la management appropriata della gravid and del travaglio ad alto risk and the previsione and the possible treatment in utero dell'immaturità polmonare.

tratament

Poiché nel 70% dei casi il decesso del paziente si verifica NON per insufficienza respiratoria ma per altri problemi legati alla causa scatenante (principalmente problemi multisistemici che provocano insufficienza renale, epatica, gastroenterica o danni al SNC o sepsi) la terapia deve mirare a:

somministrare ossigeno per contrastare l'iposia;
eliminare la cauza a monte che ha provocat l'ARDS.

Se l'ossigeno somministrato con una maschera facciale sau per via nasale non è efficace nella correzione della reducere dei levels di ossigeno nel sangue (eventualità che si verifica spesso), sau se sunt necesare dosi molto elevate di ossigeno inspirato, si deve ricorrere a ventilație mecanică: un apposito strumento eroga aria ricca di ossigeno sotto pressione cu un tubo che, prin la bocca, viene introdus in trahea.

Nei pacienti affetti de ARDS, il ventilatore immette:

aria a pressione maggiore durante l'inspirazione;
aria a pressione minore durante l'espirazione (definita pressione positiva di fine espirazione) che contribuisce a menține aperti gli alveoli in fase di fine espirazione.

Tratamentul are loc în reparto de terapie intensivă

La somministrazione di O2 și rivela utilă numai în fașii inițiali a sindromului non-portando, cu toate acestea, beneficiază de prognostic.

Instillazione endotracheale di dosi multiple di surfattante esogeno in neonati a basso peso che richiedono il 30% di ossigeno e la ventilazione assistita: viene aumentata la sopravvivenza, ma non reduce in maniera significativa l'incidenza della malattia polmonare cronica.

Sospetto di ARDS: cosa fare?

Sospettate ARDS, non aspettate oltre e portate il soggetto al Pronto Soccorso, sau contattate il Numero Unico per le Emergenze: 112.

Prognoză și mortalitate

Senza un efficace e tempestivo trattamento, l'ARDS provoca purtroppo la moarte nel 90% dei pacienti, cuantu, cu un tratament adeguato, circa il 75% dei pazienti sopravvive.

Fattori che influenzano la prognosi, sunt:

età del pacient;
condizioni di salut generali del pacient;
comorbilità (presenza di alte patologie come ipertensione arteriosa, obesità, diabete mellito, gravi pneumopatie);
capacitatea di rispondere al tratamentului;
fumo di sigaretta;
rapiditatea de diagnostic și de intervenție;
bravura del personale sanitar.

I pacienti che rispondono prontamente al tratament sono quelli care au mai multe possibilità non solo di sopravvivere, ma anche di avere danni polmonari a lungo termine modesti o assenti.

I pacienti che non rispondono rapidamente alle cure, che necessitano di assistenza con respiratore per lunghi periodi ed anziani/debilitati, sono quelli a maggior rischio di andare incontro a cicatrizzazione polmonare e decesso.

La cicatrizzazione può alterare la funzionalità polmonare, fatto che appare evidente con dispnea e facile affaticabilità sotto sforzo (nei casi meno gravi) sau anche a riposo (nei casi più gravi).

Molti pazienti con danni cronici pot subire un importante calo ponderale (diminuzione del peso corporeo) e di tono muscolare (diminuzione della % di massa magra) durante la malattia.

La riabilitazione în appositi centri riabilitativi specializzati poate fi extrem de util pentru a obține forța și independența în timpul convalescentei.