Liječenje bolesnika s akutnom i kroničnom respiratornom insuficijencijom: pregled

By Cristiano Antonino On April 18, 2023

Respiratorna insuficijencija, u svojim različitim tipovima, je stanje koje oni koji rade u hitnim slučajevima moraju vrlo dobro znati

Zbrinjavanje pacijenata sa respiratornom insuficijencijom

Liječenje bolesnika s ovom kliničkom slikom je posebno složeno i pod rizikom od smrti.

Stoga je preporučljivo pažljivo proučiti uzroke, simptome i posljedice, kako bi se što bolje interveniralo.

Nadalje, na kraju članka će biti moguće pronaći mnoge ad hoc uvide.

“Respiratorna insuficijencija” se odnosi na sindrom uzrokovan nemogućnošću cijelog respiratornog sistema (ne samo pluća kako se pogrešno misli) da obavlja svoje brojne funkcije, uključujući vitalnu funkciju osiguravanja adekvatne izmjene plinova za tijelo (ugljični dioksid – kiseonik) iu mirovanju i pod naporom.

Kod pacijenata sa respiratornom insuficijencijom javlja se hipoksemija (smanjenje nivoa kiseonika u arterijskoj krvi) koja može biti povezana sa hiperkapnijom (povećanjem vrednosti ugljen-dioksida) koja može biti fatalna.

Budući da se radi o kliničkom stanju koje se javlja u toku raznih bolesti, ne smatra se bolešću samo po sebi, već sindromom.

Normokapnička i hiperkapnička respiratorna insuficijencija

U zavisnosti od toga da li utiče samo na snabdevanje kiseonikom ili i na uklanjanje ugljen-dioksida, govori se o:

Normokapnična (ili parcijalna ili hipoksemična ili tip I) respiratorna insuficijencija: uočava se hipoksemija bez hiperkapnije, odnosno nizak nivo PaO2 u prisustvu normalnih nivoa PaCO2 (PaO2 < 60 mmHg; PaCO2 < 45 mmHg).
Hiperkapnička (ili globalna, ili totalna, ili tip II) respiratorna insuficijencija: opažene su i hipoksemija i hiperkapnija, odnosno niski i visoki nivoi PaO2 (PaO2 < 60 mmHg; PaCO2 > 45 mmHg). U ovom slučaju, posebno u teškim oblicima i onima sa brzim početkom, višak prisutnog ugljičnog dioksida čini krv kiselom (tj. pH arterijske krvi pada ispod 7.30). U prvoj fazi, bubrezi pokušavaju da puferuju i nadoknade ovaj višak kiselosti, stavljajući bikarbonate u cirkulaciju. Kada čak i ovaj kompenzacijski mehanizam postane nedovoljan, nastaje respiratorna acidoza, stanje koje predstavlja hitnu medicinsku pomoć.

Obje vrste mogu se manifestirati u akutnom ili kroničnom obliku.

Postoji i treći oblik: pogoršana hronična respiratorna insuficijencija, koja se naziva i „akutna na hronična“, koja je česta komplikacija kod pacijenata sa HOBP.

Druga moguća klasifikacija temelji se na činjenici da se javlja samo pri fizičkom vježbanju ili čak u mirovanju, na osnovu čega razlikujemo:

latentna respiratorna insuficijencija: javlja se pod naporom, ali NE i u mirovanju;
manifestna respiratorna insuficijencija: javlja se u mirovanju i može se pogoršati pod naporom.

Akutno zatajenje disanja

Akutna respiratorna insuficijencija je najteži oblik.

Ozbiljnost je također povezana sa brzinom kojom se respiratorna insuficijencija manifestira, jer se insuficijencija može pojaviti uz visoku stopu promjene vrijednosti, čak i ako same vrijednosti ostanu unutar norme.

Hronična respiratorna insuficijencija

Hronična respiratorna insuficijencija je općenito manje ozbiljna od akutnog oblika, ali se iz tog razloga ne treba smatrati neopasnom.

Javlja se sporije (mjesecima ili godinama), a postoji i teži oblik koji se zove „hronična pogoršana respiratorna insuficijencija“, u povodu brzog naglog povećanja PaCO2 tokom kroničnog oblika.

U ovom slučaju terapije su ograničene, jer se vraćaju u prethodnu situaciju (kronični oblik).

Uzroci akutnog i kroničnog respiratornog zatajenja

Akutna i kronična respiratorna insuficijencija obično može biti rezultat:

akutni plućni edem;
masivna plućna embolija;
tenzioni pneumotoraks;
kronična opstruktivna bolest pluća (KOPB) koja u kombinaciji s kroničnim ili akutnim oblikom povećava opasnost i rizik od smrti;
respiratorni distres sindrom;
bronhijalna astma;
hemotoraks, kao komplikacija tokom liječenja;
trauma glave.

Uzroci životne sredine

postojanost na velikoj nadmorskoj visini čak i kod zdravih osoba zbog razrjeđivanja O2;
okruženja sa niskom koncentracijom O2.

Neurološki i mišićno-koštani uzroci

Guillan Barréov sindrom;
tetanus i botulinum toksini;
trovanje barbituratima;
miastenija gravis;
mišićne distrofije;
bulbar poliomijelitis;
tetraplegija;
kifoskolioza;
mobilni poklopac.

Kardiovaskularni uzroci

teška plućna hipertenzija;
urođena bolest srca;
šok;
intrapulmonalni arteriovenski šantovi;
plućne embolije;
infarkt pluća.

Patologije plućnog parenhima

plućni edem;
pneumokonioza;
atelektaza;
pneumotoraks;
HOBP;
astma;
ARDS;
plućna fibroza;
cistična fibroza;
upala pluća.

Drugi uzroci

miksedemska koma;
teška gojaznost (2. ili 3. stepen).

Tip I respiratorna insuficijencija je najčešći oblik, može se naći u gotovo svim patološkim stanjima koja zahvaćaju pluća.

Neki od najčešćih su plućni edem ili upala pluća.

Tip II se može naći, na primjer, kod teških oblika kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) i astme.

Znakovi i simptomi respiratorne insuficijencije

Oblici hronične respiratorne insuficijencije mogu se okarakterisati povećanjem cirkulišućih crvenih krvnih zrnaca, kompenzacionog sistema koji telo primenjuje u pokušaju da transportuje što više kiseonika.

Pacijenti s kroničnom respiratornom insuficijencijom također često imaju srčano stanje poznato kao kronično cor pulmonale, karakterizirano promjenom strukture i funkcija desnog dijela srca (desna komora ima zadebljale i/ili proširene stijenke) za koje se utvrdi da pumpaju krv u plućnoj cirkulaciji koja zbog promjena u arhitekturi pluća ima povišen krvni tlak (plućna hipertenzija).

Znakovi akutnog respiratornog zatajenja

Klinički znakovi i simptomi povezani su s promjenama plinova u krvi:

A) Simptomi povezani sa hipoksijom:

cijanoza: plavkasta boja kože, zbog prisustva hemoglobina koji nije vezan za kiseonik (smanjeni hemoglobin) u koncentracijama većim od 5 g/100mL;
tahipneja;
polypnea;
dispneja (mada ona može biti odsutna);
tahikardija;
povišen krvni pritisak;
periferna vazodilatacija;
plućna arterijska hipertenzija;
neurološki poremećaji;
astenija i grčevi mišića;
coma

B) Simptomi povezani sa hiperkapnijom:

acidemija: oligurija, hipersekrecija gastrointestinalne kiseline, čir na želucu, slinjenje, hiperznojenje;
cerebralna vazodilatacija do intrakranijalne hipertenzije: opterećujuća glavobolja, povraćanje, neuropsihički poremećaji;
senzorna utrnulost, hiperkapnička koma;
dispneja.

C) Znakovi hronične respiratorne insuficijencije

dispneja;
astenija (umor);
hronična encefalopatija;
kronična respiratorna acidoza;
hipertenzija;
plućna hipertenzija;
hronično plućno srce;
poliglobulija.

Dijagnoza respiratorne insuficijencije

Nivo PaO2 (parcijalni pritisak kiseonika u arterijskoj krvi) ispod kojeg se govori o respiratornoj insuficijenciji je 60 mmHg.

Ova granica je odabrana jer je usko povezana sa kritičnom tačkom na krivulji disocijacije hemoglobina, ispod koje se kriva strmoglavi i male promjene u PaO2 su dovoljne da značajno variraju sadržaj kisika u krvi.

Slično, po konvenciji, granica od 45 mmHg PaCO2 je odabrana za hiperkapniju.

Za dijagnozu respiratorne insuficijencije, doktor se oslanja na:

Klinička razmatranja zasnovana na anamnezi i fizičkom pregledu: procjena stanja svijesti pacijenta, traženje uzročnih komorbiditeta, plućna i kardiološka objektivnost.
Laboratorijski testovi: gasna analiza krvi, zasićenost hemoglobinom, pH u arteriji, koncentracija bikarbonata, hematokrit, izlučivanje mokraće i funkcija bubrega (azotemija, kreatininemija).
Dijagnostička slika: EKG, spirometrija i drugi testovi plućne funkcije, ehokardiogram, rendgenski snimak grudnog koša, CT skeniranje, CT angiografija, scintigrafija pluća.

Liječenje respiratorne insuficijencije

Cilja su dva:

identificirati i liječiti komplikacije povezane s respiratornom insuficijencijom koje mogu ugroziti život pacijenta;
identificirati i liječiti osnovne uzroke koji su doveli do insuficijencije respiratorne funkcije.

Dvije primarne dužnosti ljekara u slučaju pacijenata sa ARF su:

ispravna hipoksija (moguće davanjem kiseonika);
liječiti bilo koju respiratornu acidozu koja se može pojaviti.

U većini slučajeva koristi se jednostavna maska za kisik, ali bolja alternativa može biti venturijeva maska.

U akutnijim slučajevima može se koristiti NIV (neinvazivna ventilacija) ili mehanička ventilacija. korisna pomagala mogu biti nosne kanile ili guedel / mayo zlatne faringealne kanile (koje će se, međutim, koristiti kod pacijenata sa Glasgow 3 ili AVPU=U).

Procenat kiseonika koji se daje pacijentu je određen potrebom da se postigne specifičan cilj zasićenja kiseonikom, sa SaO2 između 88% i 92%; sa SaO2 između 96% i 97% u IMA i moždanom udaru i 100% u traumatskim događajima.

I način na koji se kiseonik daje, FiO2 (procenat kiseonika) i količina O2 izražena u litrima/minuti koja se primenjuje, određuju se postizanjem cilja zasićenja koji se želi postići.

Zdravstvena potrošnja u Italiji: rastući teret za domaćinstvo

April 11, 2024

Aviary Alert: Između evolucije virusa i ljudskih rizika

April 4, 2024

Dan u žutom protiv endometrioze

Mar 28, 2024

Nada i inovacije u borbi protiv raka gušterače

Mar 27, 2024

Liječenje kronične respiratorne insuficijencije

Liječenje se razlikuje u zavisnosti od povezane bolesti: osim farmakološkog (antibiotici, bronhodilatatori) može uključivati i korekciju životnog stila (apstinencija od pušenja ili alkohola, uravnotežena ishrana za smanjenje tjelesne težine, itd.).